الناسور

ما هو الناسور؟

الناسور بتعريفه العام هو عبارة عن قناة تتشكل بين عضوين فيما بعد بحيث لا ينبغي أن تكون موجود عادةً. تتشكل هذه القنوات (الناسور) بسبب مضاعفات بعد الجراحة أو حوادث ما.

تتشكل هذه القنوات, التي تنتج لاحقا, بين الشريان والوريد, المهبل والأمعاء, المهبل ونظام التبول. يرتبط النظامان, اللذان يجب عدم وجود تواصل بينهما, ببعضهما عن طريق مسار زائف (ناسور).

عندما يحدث اتصال بين العضو الأنثوي والجهاز البولي، يطلق عليه الناسور الإحليلي المهبلي. يتسرّب البول عبر المهبل ليلاً ونهارًا في هذه الحالة.

إذا كان هناك اتصال بين المهبل وجزء الأمعاء الذي يسمى المستقيم، فإن هذا يسمى الناسور المستقيمي المهبلي. يتم في هذه الحالة طرح البراز والغاز من العضو الأنثوي. هذه مشكلة اجتماعية ونفسية وصحية تؤثر سلبًا على نوعية حياة الشخص.

أسباب الناسور

غالبًا ما يتم تكوين الناسور (القناة الكاذبة) بسبب عملية إزالة الرحم، والتي تسمى استئصال الرحم. تحدث الإصابات في المثانة والحالب أثناء عملية استئصال الرحم (hysterectomy). يبدأ البول بالخروج من المهبل.
يتكون الناسور بعد التدخلات الجراحية المقامة في المهبل, منطقة العجان, الشرج, الرحم والأمعاء.
سبب آخر هو تعرّض الجهاز البولي لضرر أثناء الولادة القيصرية.
قد تحدث النواسير أيضًا بسبب الجراحة التي تتم لأسباب مثل سرطان الأمعاء الغليظة وسرطان عنق الرحم.
قد يحدث النواسير بسبب العلاج الإشعاعي المطبق على السرطانات في منطقة الحوض.
قد يحدث أيضًا بسبب الحوادث أو بعض الأمراض الالتهابية.
يمكن أن تؤدي الشقوق الجراحية التي تتم لتوسيع قناة الولادة أثناء الولادة الصعبة الى نشوء الناسور (النواسير المرتبطة بشق العجان).

أعراض الناسور

خروج البول من المهبل ليلاً ونهارًا
خروج الغازات والروائح الكريهة من العضو الأنثوي
التهاب المثانة والمسالك البولية
خروج الغاز من القناة البولية أثناء التبوّل
الاحمرار والإلتهاب حول العضو الأنثوي وآلام في البطن

تشخيص الناسور

يتم تقييم التاريخ الطبي للمريض.
يتم فحص المريض جسديا.
يتم تنفيذ التصوير المقطعي مع مادة التباين أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
تصوير المثانة بالصبغة (cystography): يتم إنتاج الفيلم عن طريق إعطاء مادة متباينة الى المثانة. يتم تحديد موقع الناسور.
اختبار الصبغة: يتم إعطاء مادة مصبوغة الى المثانة. يتم ملاحظة العضو الأنثوي. يتم تحديد من أي منطقة يوجد التسرّب.
تنظير المثانة: يتم فحص الجزء الداخلي من المثانة باستخدام كاميرا رفيعة طويلة.
تنظير المستقيم: يتم البحث عن الناسور بواسطة كاميرا مرسلة من فتحة الشرج إلى جهة الأمعاء.

أنواع الناسور

:ناسور مثاني مهبلي

توجد هذه النواسير بين المثانة والمهبل. غالبًا ما تظهر بسبب إزالة الرحم، وأحيانًا بسبب الضرر الناجم عن الضغط على رأس الطفل في قناة الولادة بسبب صعوبة الولادة.

:ناسور حالبي مهبلي

يتشكّل بشكل مرتبط بتعرّض قناة الحالب, التي تحمل البول من الكلى إلى المثانة, للضرر بسبب إستئصال الرحم أو العمليات الجراحية الأخرى لأعضاء الحوض. لا يذهب البول إلى المثانة في هذا الناسور. يتدفق مباشرة من الحالب (القناة التي تنقل البول من الكلى إلى المثانة) إلى المهبل.

:ناسور إحليلي مهبلي

ناسور يتشكل بين المسالك البولية المسمّاه الإحليل والمهبل. يتدفق البول إلى المهبل عبر المسالك البولية في هذا الناسور.

:ناسور المثاني رحمي (رحمي مهبلي)

الوصلات غير المرغوب بها بين المثانة والرحم. نادر الحدوث ولكن يصعب تشخيصه وجراحته. يتدفق البول الموجود في المثانة إلى داخل الرحم في هذا الناسور. وعبر الرحم فإنه يذهب إلى المهبل أيضا.

جراحات الناسور

يقع إصلاح النواسير البولية المهبلية ضمن مجال اهتمام جراحة المسالك البولية الترميمية (إعادة البناء). بالنسبة للمرضى الذين عانوا من ولادة صعبة وخضعوا في السابق للعديد من عمليات إصلاح الناسور الفاشلة فإن الجراحة صعبة للغاية. يجب أن يكون لدى طبيب المسالك البولية الذي يتعامل مع جراحة الناسورالمعرفة والخبرة فيما يتعلق بجميع أنواع النهوج.

النواسير التي تنغلق ذاتيًا نادرة جدًا. لا يوجد علاج دوائي. العلاج يتم عن طريق الجراحة. يتم اختيار الطريقة الجراحية وفقًا لموقع الناسور ونوعه. يمكن علاج العديد من النواسير من داخل العضو الأنثوي. يحتاج بعضها لإجراء عملية جراحية من على البطن. يتكون مبدأ الجراحة من إزالة الرابط الموجود بين العضوين، الوصول إلى الأنسجة السليمة وخياطة العضوين كل على حدة. تختلف عمليات جميع أنواع النواسير البولية المهبلية الأربعة.

جراحة الناسور المثاني المهبلي

السبب الأكثر شيوعًا للناسور المثاني المهبلي هو تعرّض المثانة للضرر أثناء استئصال الرحم. عملية استئصال الرحم (hysterectomy) هي استئصال الرحم لأسباب سرطانية أو غير سرطانية. تم في أيامنا الحالية استيعاب انه يتم استئصال الرحم دون داعٍ بمعدلات تصل إلى 80 بالمئة. ينخفض معدل إستئصال الرحم مع كل يوم يمر في البلدان المتقدمة. يمكن إجراء جراحة الناسور المثاني المهبلي بشقوق جراحية تتم في منطقتين اثنتين. يتم تنفيذ الشقوق الجراحية في المهبل أو البطن.

ميزة تصليح الناسور من الشق الجراحي عبر المهبل: التعافي بعد العملية الجراحية أسهل لأنه لم يتم تنفيذ شق جراحي في البطن. يمكن علاج معظم النواسير التي لم تخضع لجراحة فاشلة مسبقا عن طريق المهبل. توقيت إصلاح الناسور بالجراحة بعد تشكيل الناسور هو موضوع مثير للجدل. الرأي الكلاسيكي هو تنفيذ الإصلاحات بعد أشهر من الإصابة الأولى. يهدف خلال هذه الفترة إلى شفاء الأنسجة واختفاء الالتهابات الموجودة في الأنسجة المحيطة. نفضل نحن إجراء الجراحة في غضون 2-3 أسابيع بعد الإصابة الأولى، سواء من خلال شق مهبلي أو شق من منطقة البطن. لأن تدفق البول من العضو الأنثوي ليلاً ونهارًا يشكّل مشكلة اجتماعية ونفسية وصحية مهمة. تفضل المراكز الخبيرة مثلنا طريقة الإصلاح المبكر (بعد 2-3 أسابيع) بدلاً من طريقة الإصلاح المتأخر (بعد 3-6 أشهر). يتم هكذا إعطاء المريض الفرصة للعودة إلى حياته الطبيعية خلال وقت قصير.

تتم إزالة منطقة الناسور في العملية التي تتم من خلال الشق المهبلي. يتم خياطة المثانة والمهبل وإغلاقهما كل على حدة. قد يكون من الضروري بعد ذلك وضع الأنسجة السليمة بين العضوين حتى لا يتشكّل الناسور مرة أخرى. يتم في هذه الحالة وضع الأنسجة, ذات الجذع الوعائي المحفوظ والمأخوذ من الشفران الكبيران للمهبل (سديلة مارتيوس) أو من عضلة الساق, بين المثانة والمهبل.

جراحة الناسور الحالبي المهبلي

يمكن أن يتشكّل الناسور الحالبي المهبلي بعد عمليات الجراحة النسائية والجراحة العامة، وكذلك بسبب العمليات الجراحية المغلقة للمسالك البولية. يتعرّض الحالب (القناة التي تنقل البول من الكلى إلى المثانة) للضرر بشكل جزئي أو كلي في حالة الناسور الحالبي المهبلي. يمكن إصلاحه عن طريق استبدال وتجديد قسم الحالب التالف بشكل تام عن طريق نقل الأنسجة. وبعبارة أخرى، يجب إنشاء قناة الحالب مرة أخرى. بالإضافة إلى إنشاء قناة حالب جديدة من الأمعاء، نقوم نحن بإعادة المريض إلى الحياة الطبيعية عن طريق نقل الأنسجة التي يمكن أن تستبدل الحالب تمامًا بتقنية خاصة من المثانة. يمكن أن يخلق الحالب المصنوع من الأمعاء اضطرابات جهازية بسبب امتصاص البول من السطح الداخلي للأمعاء على المدى الطويل. لذلك نفضل نحن عمل حالب جديد تمامًا من المثانة في المرضى الذين لديهم سعة كافية للمثانة. إعادة هيكلة الحالب عملية صعبة. قد يكون من الضروري إزالة الكلية من تلك الجهة في حالة عدم القدرة على إعادة بناء الحالب.

جراحة الناسور الإحليلي المهبلي

يظهر الناسور الإحليلي المهبلي كمضاعفات لعمليات التعليق الفضفاضة التي تتم من المهبل. إصلاح المسالك البولية بسبب هذه المضاعفات أمر صعب. يتدفّق البول باستمرار من المهبل في الناسور المثاني المهبلي، ولكن في الناسور الإحليلي المهبلي فإنه يتدفّق فقد أثناء التبوّل من كل من الطريق الطبيعي ومن المهبل. وذلك لأن الناسور الإحليلي المهبلي يوجد تحت العضلة العاصرة، وهي آلية حبس البول. ولكن إذا تضررت آلية حبس البول ألا وهي العضلة العاصرة في الناسور الإحليلي المهبلي الناتج عن صعوبة الولادة فإن البول سيتدفق باستمرار من المهبل.

وفقًا لحجم الناسور الإحليلي المهبلي، فإنه يتم خياطته عن طريق الإصلاح البسيط أو يتم إغلاق الناسور مع السديلة المأخوذ من الغشاء المخاطي للفم ويتم ضمان سلامة القناة البولية.

جراحة الناسور المثاني الرحمي (الرحمي المهبلي)

السبب الأكثر شيوعًا للناسور المثاني الرحمي هو العمليات القيصرية المتعددة. يتدفق البول من المثانة إلى داخل الرحم ومن ثم إلى المهبل. قد لا يتدفّق البول باستمرار في ناسور المثاني الرحمي، لذلك قد يخلق خطأ تشخيصيًا. يمكن الخلط بينه وبين سلس البول الإجهادي. يتم إجراء الجراحة من خلال شق جراحي في منطقة البطن. عرض آخر يستحق الملاحظة هي أن نزيف الدورة الشهرية لهؤلاء المرضى يأتي من المهبل والمسالك البولية الطبيعية أيضا. بول هؤلاء المرضى يكون دمويا خلال فترة الحيض.

يتم في جراحة الناسور المثاني الرحمي (الرحمي المهبلي) الوصول إلى منطقة الناسور عن طريق تحرير الجزء الخلفي من المثانة. يتم خياطة المثانة من الخلف والرحم من الأمام لإغلاق هذا الناسور (القناة الكاذبة). يتم قطع قناة الناسور.

الناسور المستقيمي المهبلي

يظهر البراز من المهبل في الناسور المستقيمي المهبلي. الناسور المستقيمي المهبلي هو عبارة عن قنوات غير مرغوب فيها تتشكل بين المستقيم والمهبل. إنها مشكلة اجتماعية وصحية ونفسية للمريض. غالبًا ما يتشكّل الناسور المستقيمي المهبلي بسبب شق العجان الذي يتم تنفيذه بسبب عدم خروج رأس الطفل أثناء الولادة. أو عندما تتم إزالة رأس الطفل بدون شق العجان، قد تتمزق هذه المنطقة بسبب المقاومة، وفي مثل هذه الحالات لا يتم التعرف عليها ويتم الكشف عنها لاحقًا. سبب آخر هو التهابات الخراج التي تحدث بين المهبل والمستقيم. تسبب هذه الالتهابات تشكّل الناسور (قناة كاذبة) بين العضوين المنفصلين.

يختلف علاجها وفقًا لحجم الناسور وموقعه وسببه. أولئك الذين يصلون إلى 3-4 سم فوق مدخل المهبل يطلق عليهم النواسير ذات المستوى المنخفض والمتوسط. وتسمى تلك الموجودة على مستوى عنق الرحم النواسير عالية المستوى. يتم إصلاح النواسير متوسطة ومنخفضة المستوى عن طريق المهبل. يتم الدخول الى بين العضوين عن طريق شق المهبل. يتم الوصول إلى قسم الناسور وإزالة الناسور. يتم خياطة المهبل والمستقيم بشكل منفصل على شكل عدة طبقات. يجب وضع الأنسجة المنقولة من الأنسجة السليمة كمادة حشو قطعيا. مادة الحشو المثالية في هذه النواسير هي النقل من العضلة الرقيقة الموجودة في الساق.