سنتحدث في هذه المقالة عن مرض المبال التحتاني (Hypospadias) وأنواعه وتقنياته الجراحية وتشريح القضيب لفهم الموضوع بشكل أفضل. سيتم شرح عمليات علاج المرضى الذين خضعوا للعديد من العمليات السابقة الفاشلة ويعانون من مشكلة المبال التحتاني.

ما هو المبال التحتاني؟

المبال التحتاني هو شذوذ خلقي يحتاج إلى الإصلاح في مرحلة الطفولة. المبال التحتاني هو الحالة التي يكون فيها الثقب البولي، الموجود عادة في منتصف رأس العضو الذكري، مفتوحا من على أي نقطة موجودة في الوجه السفلي للعضو من منطقة العجان إلى طرف القضيب. يظهر في واحد من كل 200 ذكر عند الولادة. وهو أكثر شيوعًا في الأطفال المولودين بطريقة أطفال الأنابيب. يتم فحص المبال التحتاني في 3 فئات هي الأمامي (anterior)، الأوسط (midpenil) والخلفي(proximal). لا يتمكّن هؤلاء المرضى من طرح البول إلى الأمام. الأمر أكثر أهمية هوأنه لا يمكن لهؤلاء الذكور تنفيذ الاتصال الجنسي الجيد عندما يبلغون لأن العضو الذكري محني إلى الأسفل.

سبب انحناء المبال التحتاني

القضيب هو عضو تصريف البول والجماع. يظهر قضيبان (الجسم الكهفي) ذو بنية اسفنجية قوية على شكل منظار في المقطع العرضي للقضيب حيث يؤديان عملية إنتصاب القضيب. يوجد تحتهما قناة تصريف البول المسماه الإحليل. هذا العضور مغطى بطبقة إسفنجية أضعف (الجسم الإسفنجي). هذه التكوينات محاطة بأربع طبقات منفصلة (الجلد، طبقة الصفن الليفية، لفافة بوك والجسم الإسفنجي). لا تتطور واحدة أو أكثر من هذه الطبقات المحيطة بالمسالك البولية بشكل خلقي في حالات المبال التحتاني، ويكون هذا هو سبب الانحناء. كما أنه كلما قل تطورّ الطبقات الأربع، كلما زادت درجة الانحناء.

 سبب آخر للانحناء هو أن القضيبين الموجودين جنبًا إلى جنب (الجسم الكهفي) اللذان يساعدان على انتصاب القضيب لم يتم تطوير وجوههم السفلية بشكل جيد مثل وجوههم العلوية.

سبب الانحناء باختصار هو أن الدرع السميك المسمى الغلالة البيضاء لم يتم تطويره على الوجه السفلي للجلد، طبقة الصفن الليفية, لفافة بوك, الجسم الإسفنجي والجسم الكهفي الموجودات في الوجه السفلي للقضيب.

هل يحدث انحناء في القضيب بدون وجود المبال التحتاني؟

قد يكون هناك انحناء في القضيب على الرغم من عدم وجود مشكلة المبال التحتاني (عندما يكون الثقب في الموقع الطبيعي). تسمى حالة هؤلاء المرضى، الذين نقوم بتشخيصهم على الأغلب في سن البلوغ، الانحناء الخالي من المبال التحتاني. لا تتطلب الأنواع البسيطة الجراحة، وإما في الأنواع المتقدمة فيتم تطبيق الجراحة لأن دخول المهبل سوف يشكّل مشكلة.

تشخيص المبال التحتاني

 يتم التشخيص عن طريق إجراء الفحص البدني البسيط بعد الولادة فورا. القلفة لم تتطور على الوجه السفلي للقضيب (ختان النبي). تكون على نمط القلنسوة. يكون ثقب التبوّل في مكان منخفض أكثر من المعتاد. قد يكون رأس القضيب (الحشفة) منفصلا في الأسفل. يوجد انحناء أثناء الانتصاب. قيام الأبوين بالتقاط الصور من الجانب أثناء نوم الطفل عندما يصبح القضيب صلبًا سيسهل على الطبيب التشخيص من أجل تحديد درجة الانحناء. يمكن أن تكون درجة الانحناء سببًا للعقم لأنها يمكن أن تسبب مشاكل في نقل الحيوانات المنوية.

هل يجب ختان الأطفال المصابين بالمبال التحتاني؟

 تحدد درجة الانحناء بدلاً من موقع ثقب البول صعوبة جراحة المبال التحتاني لأن الأنسجة الموجودة على الوجه السفلي للقضيب متطورة بشكل قليل أو غير متطورة على الإطلاق. القلفة مطلوبة في كل من جعل المسالك البولية المتطورة بشكل ناقص تصبح على شكل أنبوب وفي ترقيع جلد القضيب الذي سيحدث بعد تصحيح الانحناء الموجود في القضيب. لذلك السبب لا ينبغي ختان هؤلاء الأطفال أبداً. يتم أخذ الرقعة (السديلة) من الأنسجة البعيدة في الحالات التي تكون فيها الأنسجة غير كافية ويتم إجراء عمليات الإضافة من أجل إنشاء القناة البولية وإكمال الأنسجة المفقودة حول القضيب. ستكون هذه العملية أكثر صعوبة عند الأطفال الذين خضعوا للختان.

أنواع المبال التحتاني

أنواع المبال التحتاني الأمامي والأوسط

 كلما كان ثقب المبال التحتاني في الخلف, كلما زاد انحناء العضو الذكري. ومع ذلك، فإن عدد المرضى الذين يعانون من الإنحناء بدرجة متقدمة ليس قليلا حتى في الحالات البسيطة حيث يكون الثقب مفتوحا في الجزء الأمامي. قد يظهر الوضع, حيث يكون الثقب في الأسفل قليلا في حالات المبال التحتاني الأمامي, على أنه أمر بسيط، ولكن العامل الأكثر أهمية هنا من موضع الثقب هو درجة الانحناء. لأنه تصحيح الانحناء أصعب من إعادة وضع الثقب في مكانه الطبيعي. كلما كان الانحناء أكثر كلما قل تطوّر الأنسجة الموجودة في الوجه السفلي للقضيب. تحتاج هذه الأنسجة إلى استكمالها عن طريق السديلات ونقل الأنسجة. وباختصار، فإن جراحة المبال التحتاني هي جراحة معقدة في جميع الحالات.

النوع المتقدم من المبال التحتاني (القضيبي الصفني والعجاني)

خمسون بالمئة من المرضى تقريبا يولدون بحالة المبال التحتاني الأمامي, وخمسون بالمئة بحالة القسم الأوسط والخلفي. تكون الفتحة موجودة في منطقة العجان في النوع الأكثر تقدمًا من المبال التحتاني. كما أن هؤلاء المرضى يعانون من إنقسام الكيس حيث توجد الخصيتين (كيس الصفن) الى قسمين كشذوذ خلقي (كيس الصفن المزدوج). قد تكون خصية واحدة أو كلاهما مفقودتين (الخصية غير النازلة) في مرضى المبال التحتاني من النوع المتقدم. كما يتم إجراء الفحص الجيني (علم الكروموسومات) والتصوير بالموجات فوق الصوتية وتحليل الهرمونات من ناحية إزدواجية الجنس. يتم فحص البطن عن طريق الدخول اليه باستخدام أدوات تلسكوبية (تنظير البطن التشخيصي) إذا لزم الأمر.

جراحة المبال التحتاني

 القاعدة العامة، خاصة في العمليات الجراحية المعقدة، هي أن الجراحة الأولى هي الأكثر نجاحا. لأن سلامة الأنسجة غير تالفة. يتم تعافي جميع الإصابات عن طريق مادة الحشو (الأنسجة المتندبة) التي ينتجها الجسم، وليس عن طريق تجديد الأنسجة الأصلية باستثناء الكبد والأنسجة الجلدية (الظهارة). هذا النسيج الندبي يجعل العملية الثانية أكثر صعوبة لأنه مع تصحيح الانحناء يجب أيضا تنظيف الأنسجة الندبية. قد لا تعطي العملية الفاشلة بسبب جراحة سيئة نتائج جيدة على الرغم من إجراء العديد من العمليات الجراحية لاحقًا. يمكن تحقيق النجاح من قبل الجراحين ذوي الخبرة فقط.

العمليات الجراحية المطبّقة على المرضى الذين يعانون من مشكلة المبال التحتاني لا تشبه بعضها البعض أبدا (الذين خضعوا سابقًا لعملية جراحية فاشلة لمشكلة المبال التحتاني). من الضروري تقييم كل حالة على حدة. يجب أن يعرف الجراح الخبير في هذا الموضوع جميع أنواع الجراحة، وأن يكون لديه تجربة ومعرفة جيدة بأساليب نقل الأنسجة.

لا يوجد علاج دوائي لمشكلة المبال التحتاني. قد لا تكون الجراحة ضرورية على الإطلاق في الحالات حيث تكون الفتحة 1-2 مم أسفل من المعتاد ولا يوجد انحناء. تبوّل المريض طبيعي ولا توجد مشكلة في انتصاب القضيب. من المقبول بشكل عام إجراء جراحة المبال التحتاني في عمر سنة أو سنتين. يتم تنفيذها تحت التخدير العام. يمكن للمرضى الخروج من المستشفى في يوم واحد. الهدف هو تصحيح انحناء العضو الذكري (تقويم العظام)، إعادة موضعة القناة البولية الى مكانها الطبيعي (رأب الحالب ورأب الحشفة) وتحويل القضيب الى بنية جمالية مطمئنة ومستقيمة تسمح بحدوث الجماع ونقل الحيوانات المنوية. يتم استخدام مواد الخياطة الدقيقة الخاصة (6.0-7.0) والعدسات المكبرة في الجراحة.

 يمكن أن تعطي طرق المرحلة الواحدة نتائج ناجحة في عمليات المبال التحتاني الأمامي والأوسط. تعتبر الطرق المكونة من مرحلتين أكثر نجاحًا في حالات المبال التحتاني المتقدمة. من الخطأ محاولة تصحيح المرضى الذين يعانون من المبال التحتاني المتقدم في خطوة واحدة. يعطي ذلك نتائج غير ناجحة في الأغلب. لانه بعد ذلك، قد تدعو الحاجة الى عمليات أكثر من مرحلتين حتى في أيدي ذوي الخبرة.

جراحة المبال التحتاني الأمامي والأوسط

 حالات المبال التحتاني البسيطة هي تلك حيث يكون ثقب المبال التحتاني قريب من المكان الطبيعي، وتكون الأربعة طبقات الموجودة فوق القناة البولية وتحت الثقب متطورة ويكون الإنحناء قليل. بعد الحديث عن جراحة المبال التحتاني الأمامي، سنتحدث عن جراحة المبال التحتاني المتقدم وجراحات المبال التحتاني الناتج كمضاعفات.

 تم اقتراح أكثر من 200 تقنية في تاريخ جراحة المبال التحتاني. أصبحت 8-10 منهم شائعة في أيامنا الحالية. جراحة المبال التحتاني: تتكون من 4 خطوات على شكل تصحيح انحناء القضيب، إنشاء القناة البولية، تشكيل الحشفة (رأس القضيب) وإعادة التشكيل الجمالي لجلد القضيب.

 الخطوة الأولى للجراحة هي جعل القضيب مستقيما (تقويم العظام). يتم قطع جلد القضيب بشكل دائري (شق الختان) من الجزء السفلي لمكان وجود ثقب المبال التحتاني وتقشيره إلى جذر العضو. يجب تخليص القناة البولية الموجودة في الخلف من الإلتصاقات حولها (التشريح العلوي البصلي الجذري) باتجاه أعمق حتى منطقة العجان. يتم هكذا إحضار القضيب، الذي يبدو صغيرًا في البداية بسبب الانحناء، إلى طوله الطبيعي من خلال عملية تصحيح جيدة. أحد الأخطاء الشائعة هو عدم تنفيذ هذا التشريح المجاور البصلي الجذري. وبعبارة أخرى، يهتم الأطباء في العمليات الفاشلة بالأنسجة المفقودة أمام ثقب المبال التحتاني فقط ويعتقدون أن هذا وحده هو سبب الانحناء. ومع ذلك، فإنه ينبغي تنظيف الأنسجة المسببة للانحناء والموجودة في القسم أسفل الثقب أيضا. إذا لم يتم تنفيذ هذا الإجراء في الأمام (البعيد) والخلف (المجاور)، فلن يتم تصحيح الانحناء بالكامل حتى إذا تم تصحيح المسالك البولية الناقصة بنجاح. يمكن لهؤلاء المرضى التبوّل بشكل طبيعي، ولكن لا يمكن التحدّث عن نجاح العملية. لا يمكن اكتساب اتصال جنسي صحي بما أن الانحناء لم يتم تصحيحه. وتندرج هذه المجموعة من المرضى أيضًا في مجموعة المبال التحتاني الناتج كمضاعفات.

 الخطوة الثانية من الجراحة هي إصلاح المسالك البولية (الإحليل) الناقصة والمعيبة (إعادة بناء الإحليل – إحليل جديد). يتم قطع أرضية الإحليل للأنسجة العلوية المتطّورة بشكل

صحي (الصفيحة الإحليلية) من المنتصف بعمق 1-2 مم الى حد ثقب المبال التحتاني. يتم فتح كلا الطرفين إلى الجانب بنسبة 3-4 مم ويتم الحصول على شريطين اثنين. يتم خياطة طرفين هذين الشريطين معًا على خط الوسط. أما الشق الجراحي فيترك مفتوحًا. يتم بهذه الطريقة ترك فراغ 3-5 مم في الخلف ويتم تشكيل الأنبوب في الخلف بالفضل لميزة التجديد الذاتي للأنسجة الظهارية. فتحت هذه الطريقة (طريقة TIPU، المعروفة باسم الشخص الذي وجد هذه التقنية سنودقراس)، حقبة جديدة في عمليات المبال التحتاني. كما هو معروف فإن النسيج الظهاري (الجلد) وأنسجة الكبد هما أنسجة استثنائية يمكنهما أن يجددا أنفسهما باستخدام أنسجتهما الأصلية عند الإصابة. لا تجري عملية التجديد في الأنسجة والأعضاء الأخرى باستخدام الأنسجة الخاصة بها ولكن باستخدام الأنسجة الندبية (مادة الحشو) لأن الوجه الداخلي للقناة البولية ذو طبيعة ظهارية، فإنه يجدد نفسه بالشكل الأصلي وفضلا لهذا فإنه يتم تشكيل القناة من هذا الفراغ بحجم 3-4 مم. يتم تنفيذ التغطية عن طريق تحريك الأنسجة المحيطة بالقضيب الى أمام الأنبوب الذي تم إنشاؤه.

قد يحدث التضيق خلال فترة التعافي في الفراغ بحجم 3-4 مم في تقنية سنودقراس. يتم منع احتمالية الإصابة بالتضيق في التقنية التي نقوم نحن بتطبيقها من خلال منع حصول هذه المضاعفات المحتملة عن طريق ترقيع الفتحة بحجم 3-4 مم باستخدام السديلة المأخوذة من الفم أو القلفة.

 الخطوة الثالثة من الجراحة، هي تصحيح الحشفة (رأس القضيب). الوجه السفلي لحشفة المرضى الذين يعانون من المبال التحتاني منفصلة الى قسمين.  يتم التخلص من هذا الاضطراب التشريحي عن طريق دمج كلا القسمين المنفصلين لرأس القضيب في خط الوسط بعد تشكيل الأنبوب.

 الخطوة الرابعة من الجراحة، يتم نقل الجلد الزائد الموجود أعلى القضيب والأنسجة الأخرى إلى الوجه السفلي والتخلّص من الفتحة والأنبوب الموجودين في الوجه السفلي. يتم الحصول على قضيب ذو مظهر جمالي من خلال توفير السلامة التشريحية.

ما هو المبال التحتاني الناتج كمضاعفات؟

تسمى حالة المرضى الذين خضعوا لجراحة مسبقة فاشلة بإعاقة المبال التحتاني. في حال عدم القدرة على تشكيل القناة البولية وتصحيح انحناء القضيب كنتيجة لعمليات فاشلة، فإنه لا يتبقّى المزيد من الأنسجة لاستخدامها حول العضو التناسلي. يتم تعريف هؤلاء المرضى على أنهم مصابين بإعاقة المبال التحتاني. يظهر المرضى إعاقة المبال التحتاني في الأعمار المتقدّمة لأنهم يكونون قد خضعوا لعمليات جراحية متعددة من قبل ولم يتم تصحيح قضبانهم. يمكن فقط للأطباء الذين يتمتعون بخبرة أكبر وتجربة نقل الأنسجة جعل العلاج ممكنًا.

 لم تتطور الأنسجة المحيطة بالقضيب بشكل مرتبط بدرجة المبال التحتاني. بما أنه قد تم استخدام الأنسجة في العمليات الجراحية السابقة في المرضى الذين يعانون من إعاقة المبال التحتاني، فإنه لا يتبقّى هناك ما يكفي من الأنسجة. يتم في هذه الحالة استخدام الغشاء المخاطي داخل الفم، الأنسجة تحت اللسان، الجلد خلف الأذن، والغشاء المخاطي للمثانة كسديلات (رقع). الأنسجة والرقع الاصطناعية ليس لها استخدام عملي حتى الآن في أيامنا هذه. نظرًا لأن الأنسجة المحيطة بالقضيب تكون غير كافية في مرضانا الذين يعانون من المبال التحتاني المتقدّم و إعاقة المبال التحتاني، فإنه غالبًا ما تدعو الحاجة إلى رقع تسمى سديلة جلدية مأخوذ من منطقة خالية من الشعر.

 المبدأ الأساسي الذي يتم تطبيقه على مرضى المبال التحتاني المتقدّم و إعاقة المبال التحتاني هو تنفيذ نقل الأنسجة الكافية. تهدف عمليات نقل الأنسجة هذه إلى تصحيح انحناء القضيب وإنشاء القناة البولية. الشيء المهم هو إتقان تقنيات نقل الأنسجة.

جراحة المبال التحتاني المتقدّم و إعاقة المبال التحتاني

 يؤدي إجراء جراحة المبال التحتاني المتقدّم و إعاقة المبال التحتاني على شكل مرحلتين إلى زيادة معدل النجاح. المهم في المبال التحتاني هو درجة الانحناء وحالة تطورّ الأربعة طبقات التي تغطي القناة البولية. يمكن أن يكون انحناء القضيب بين 30 و 120 درجة في حالات المبال التحتاني المتقدمة. بعبارة أخرى، كلما قلّ تطور الجلد والأنسجة الموجودة تحته وكان الانحناء في القضيب أكبر، كلما ازدادت شدة حالة المبال التحتاني لدى المريض. عمليات مرضى المبال التحتاني المتقدّم وإعاقة المبال التحتاني تتشابه من حيث صناعة أنابيب البول. الغشاء المخاطي للفم هو الرقعة المثالية (السديلة). تؤخذ من داخل كلا الخدين والشفاه. من الأسئلة الأكثر شيوعا هي فترة تعافي الجرح داخل الفم. يتناول المرضى طعامهم عن طريق الفم في اليوم التالي. ليست هناك حاجة لخياطة المنطقة التي تم الحصول على الرقعة منها. تجدد نفسها بالكامل في غضون أسبوع أو أسبوعين. لا تؤدي الى حدوث أي مشاكل للمريض. يتم استخدامها بشكل خاص في صنع القناة البولية.

 في المرحلة الأولى من جراحة المبال التحتاني المتقدم، يتم وضع الغشاء المخاطي للفم على السطح السفلي للقضيب بشكل واسع بعد تصحيح القضيب بشكل كامل. يتم بالإضافة إلى ذلك نقل الجلد القضيبي الوفير الموجود في الجزء العلوي من القضيب إلى السطح الجانبي والسفلي للقضيب. يتم تنفيذ هذا الإجراء في حالات إعاقة المبال التحتاني بعد إزالة وتنظيف جميع الأنسجة السيئة الناتجة بسبب العمليات السابقة. يتطلب أخذ الرقعة، وتوفير بقائها في الموقع الذي تم نقلها اليه ورعايتها مهارة وخبرة منفصلة. يتم في هذه المرحلة تنفيذ نقل ما يكفي من الجلد القضيبي لإجراء الجراحة الثانية بعد ثلاثة إلى ستة أشهر, أي أن الخطة ونقل الأنسجة التي سيتم إجراؤها في الجراحة الثانية يتم تحديده في المرحلة الأولى. تعتمد فترة الإنتظار من أجل تنفيذ العملية الثانية على تعافي الأنسجة وتليينها وقدومها الى الحالة المثالية.

يتم في العملية الثانية تحرير الرقعة الموضوعة على الوجه السفلي للقضيب من الجانبين، ومن ثم دمجها في خط الوسط وتحويلها إلى أنبوب. يتم إغلاق الجزء العلوي من الأنبوب بجلد القضيب والأنسجة الموجودة تحت الجلد.

 يتم تغطية أنسجة جلد القضيب، التي تم تحريكها في المرحلة الأولى، فوق الأنبوب المتكون في المرحلة الثانية على شكل طبقة ثانية بغرض التثبيت وإغلاق القضيب.

 العلاج أكثر صعوبة في المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية عديدة غير ناجحة. يجب إصلاح القضيب بالكامل. إذا لم يكن هناك ما يكفي من الجلد لتغطية القضيب بعد إنشاء الأنبوب فإنه يتم إنشاء جلد القضيب مع الرقع الجلدية المأخوذة من المناطق الخالية من الشعر في الجسم (كلا الفخذين وما إلى ذلك)

صور جراحة المبال التحتاني