سنتحدث في هذه المقالة عن أهمية الخصيتين، وتصنيف مرض الخصية غير النازلة، وتشخيصها وطرق علاجها. سيتم التأكيد على مدى أهمية خفض الخصيتين في سن مبكرة على الرغم من أن المرضى لا يزالون يراجعون المستشفى في سن متقدمة في بلدنا. سنتحدث عن التقنيات الجراحية التي نطبقها على المرضى الذين يشكلون مجموعة مهمة من المرضى الذين لم يتمكنوا من خفض خصيتهم نتيجة لعمليات جراحية فاشلة وفي الحالات داخل البطنية (الخصية داخل البطن) التي تكون فيها جراحة الخصية غير النازلة أكثر صعوبة.
مهمة الخصية؟
هناك وظيفتان رئيسيتان للبيضة الذكورية (الخصية) الموجودة في كيس يسمى كيس الصفن (كيس الخصية)؛ إفراز هرمون الذكورة وإنتاج خلايا التكاثر (الحيوانات المنوية). هرمون الذكورة مسؤول عن الرغبة الجنسية وإنبات الشعر الذكري وتطور العضلات. درجة حرارة جسم الإنسان 37 درجة. تكون درجة الحرارة في كيس الصفن 3-4 درجات أقل من الطبيعي. تتوسع الأكياس وتترهل في السخونة، وتتقلص في البرد بحيث تحافظ على درجة الحرارة ما بين 33-35 درجة (التنظيم الحراري). يتم إنتاج خلايا الحيوانات المنوية بفضل درجة الحرارة المنخفضة الموجودة في الأكياس. عدم نزول الخصيتين الى الكيس والبقاء عند درجة حرارة 37 درجة في الأعلى يمنع إنتاج الحيوانات المنوية. .يجب إنزالهما.
ما هي الخصية غير النازلة؟
تبدأ الخصيتان بالتشكل على الجدار الخلفي للبطن في منطقة أسفل الظهر مع الكليتين أثناء نمو الجنين في رحم الأم. تنزلان الى الأسفل في المراحل المتأخرة من الحمل. تعبران قناة الفخذ وتنزلان إلى الأكياس (كيس الصفن) قبل الولادة. بما أن الخصيتين تتشكلان في منطقة الكلى، فإن الجذع (الساق) الحامل للأوعية والأعصاب للخصية النازلة الى الأسفل يأتي من الأعلى. يتم التحدث عن “الخصية المعلقة” إذا توقف التقدم في أي مكان أثناء هذا النزول لبعض الأسباب. لا يمكن الشعور بالخصية داخل كيس الخصية. تكون نسبة 2 بالمئة من الخصيتين غير نازلة في الأطفال حديثي الولادة. يكون هذا المعدل أعلى عند الأطفال الخدج (الولادة المبكرة). يستمر النزول خلال الأشهر 6-8 بعد الولادة. معدل الخصية غير النازلة بعد الشهر الثامن هو 1 بالمئة. يكون المعدل أعلى إذا كان الأب والأشقاء والتوأم قد اصيبوا بالخصية غير النازلة. إذا كان أحد التوأمين لديه خصية غير نازلة فإن التوأم الآخر قد يصاب بالخصية غير النازلة بنسبة 10 بالمئة.
يمكن مشاهدة حالة الخصية غير النازلة مع الفتق الإربي. يجب خفض الخصية غير النازلة جراحيًا في غضون 6 أشهر – سنة واحدة على أقصى تقدير نظرًا لاحتمالية الإصابة بالعقم، التواء الخصية وسرطان الخصية. يتم استيعاب 80 بالمئة من حالات الخصية غير النازلة عن طريق الإحساس بها في الفخذ عن طريق فحص بدني بسيط (ملموسة). لا يمكن استعاب 20 بالمئة من الحالات عن طريق الفحص (غير ملموسة). 90 بالمئة من حالات الخصية غير النازلة أحادية الجانب و 10 بالمئة تكون مزدوجة.
الوعاء الذي يغذي الخصية (الشريان الخصوي) يتغذى مباشرة من الشريان الرئيسي المسمى الأبهر الموجود على مستوى الكلى لأن الخصية عضو مهم. كما يتم تغذيتها بشريانين إحتياطيين اثنين من منطقة الفخذ. تتطلب جراحات الخصية غير النازلة الحساسية والدقة لأنه يتم إجرائها في مرحلة الطفولة. الأعضاء صغيرة جدا. من المستحسن أن يتم إجرائها من قبل أطباء المسالك البولية لدى الأطفال.
تشخيص الخصية غير النازلة
يتم تشخيص المرضى إلى حد كبير عن طريق الفحص البدني في تشخيص الخصية غير النازلة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء التشخيص عن طريق التصوير الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي، التصوير بالرنين المغناطيسي وتنظير البطن التشخيصي. ومع ذلك، فإن التصوير المقطعي غير مناسب للطفل بسبب الإشعاع العالي. والتصوير بالرنين المغناطيسي ليس عمليًا لأنه يتطلب تخديرًا ويستغرق وقتًا طويلاً. يكون تنظير البطن التشخيصي مطلوبا في حالات الخصيتين داخل البطن المشاهدة بنسبة 15 بالمئة (الخصيتين المتبقيتان في مكان عالي جدا). البحث الجيني (النمط النووي)، تحليل الهرمونات وتنظير البطن التشخيصي ضروريات من أجل إحتمالية وجود حالة الجنس المزدوج في المرضى الذين يعانون من الخصية غير النازلة في كلا الجهتين. كما يمكن أيضًا مشاهدة الخصية غير النازلة مع حالة المبال التحتاني.
يتم ملاحظة ما إذا كانت الخصية موجودة أم لا باستخدام تلسكوبات خاصة (تنظير البطن) يتم إدخالها الى تجويف البطن عندما لا يتم العثور على الخصيتين في الفحص. يحدد غياب العضو في نهاية أوعية الخصية أن الخصية لم يتم تشكيلها خلقيًا. أو يتم العثورعلى بقايا خصية صغيرة جدًا في نهايات الأوعية.
تنظير البطن في الخصية غير النازلة
التشخيص بالمنظار هو فحص داخل البطن عن طريق دخول بالكاميرا من خلال فتحة صغيرة. يتم البحث عن موقع الخصية غير النازلة باستخدام الكاميرا. يتم تشخيص 88 بالمئة من حالات الخصية غير النازلة عن طريق الفحص البدني البسيط والتصوير بالموجات فوق الصوتية. تكون هاتان الخصيتان محبوستان في قناة الفخذ ويمكن الشعور بها باليد. يتم في جميع هذه الحالات إنزال الخصية من خلال جراحة الخصية غير النازلة القياسية. 12 بالمئة من حالات الخصية غير النازلة هي الخصية المتبقّية في أعلى البطن. يتم استخدام تنظير البطن التشخيصي في حالات هاتين الخصيتين. يتم استيعاب أن نصف المرضى ليس لديهم خصية ولا يلزم إجراء إضافي في التنظير التشخيصي. فقط 6-7 بالمئة من جميع حالات الخصيتين غير النازلتين هي خصيتين بطنيتين غير نازلتين حقيقيتين (خصية متبقيّة في مكان عالي جدا). تتبقى الخصية ذو النمو الطبيعي في داخل البطن. كلما كانت الخصية في مكان أعلى من البطن، كلما كانت العملية أكثر صعوبة وخطورة. تعد عملية الخصية داخل البطن واحدة من أصعب العمليات في قسم المسالك البولية لدى الأطفال.
الخصية الخجولة (الخصية القابلة للانكماش)
في الفحص الخصوي للخصيتين النازلتين لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-7 سنوات، تهرب الخصية إلى أعلى بسبب منعكس المشمرة (رد الفعل اللاإرادي الذي يعطيه الطفل أقناء الفحص)، ولا يمكن الشعور بها في كيس الصفن، وبالتالي فإن ذلك يعطي مظهرالإصابة بالخصية غير النازلة. تكون الخصية متحركة داخل كيس الصفن خلال هذه الفترة. يمكن وضع تشخيص الخصية غير النازلة بشكل غير صحيح. مثل هذه الحالات لا تتطلب جراحة. يجب متابعة المريض بشكل دوري في فترات زمنية معينة. يتم إخصاع هؤلاء المرضى للجراحة دون داعٍ بسبب الخصية غير النازلة. مع أن هاتين الخصيتين تهربان الى الأعلى بسبب خجلهما وتنزلان بشكل تام مع مرور الوقت.
الخصية غير الملموسة
هناك عدة أسباب لعدم الشعور بالخصيتين أثناء الفحص البدني.
- السبب الأول: لا يتم الشعور بـ 20 بالمئة من الخصيتين غير النازلتين في الفحص البدني. على الرغم من أن 40 بالمئة منهم موجودات بالفعل في الفخذ فإنه لا يمكن الكشف عنها لأسباب مثل السمنة وما إلى ذلك. يمكن الكشف عنها باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية.
- والسبب الثاني: 45 بالمئة من حالات الخصيتين غير الملموستين لم يتم تشكيلهما على الإطلاق أو تكونتا لأسباب مختلفة ولكنهما تقلصا (الخلل الوراثي، الخصية المتلاشية). الإعتقاد العام هو إلتواء الأوعية الدموية حول نفسها أثناء تطوّر الخصية داخل رحم الأم مما يؤدي الى تلفها واختفائها. يمكن استيعاب ذلك عن طريق شق جراحي بحجم 3 سم أو من خلال تنظير البطن.
- السبب الثالث: في 15 بالمائة من حالات الخصيتين غير الملموستين تكون الخصيتين موجودتين، ولكن متبقيّتين في أي مكان داخل البطن في المسافة ما بين منطقة الكلى إلى كيس الصفن. تسمى هذه الحالات بالخصيتين غير النازلتين داخل البطن (intraabdominal). جراحة الخصيتين الموجودتين داخل البطن في الأعلى هي واحدة من أصعب عمليات جراحة المسالك البولية لدى الأطفال (جراحة المسالك البولية للأطفال). يمكن أن تتبقّى الخصيتين نظريا في أي مكان في المسافة ما بين منطقة الكلى وكيس الصفن. أما من الناحية العملية، يتم العثور على معظم الخصيتين غير النازلتين في داخل البطن في المنطقة 3-4 سم أعلى الفم الداخلي لقناة الفخذ، لم يتم مشاهدة خصيتين في مستوى أعلى من ذلك.
لماذا يتم تخفيض الخصية غير النازلة
خفض الخصيتين غير النازلتين مهم لثلاثة أسباب.
العقم في الخصية غير النازلة
تكون درجة حرارة الجسم في كيس الصفن (كيس الخصيتين) منخفضة 2-4 درجات. درجة الحرارة هذه مهمة للغاية لإنتاج الحيوانات المنوية. بقاء الخصيتين في درجة حرارة الجسم الطبيعية (37 درجة) يؤدي الى تعرّض خلايا الخصية المنتجة للحيوانات المنوية للضرر بسبب درجة الحرارة المفرطة. أما خلايا الخصية التي تفرز هرمون الذكورة فإنها لا تتعرض للضرر.
90 بالمئة من حالات الخصية غير النازلة أحادية الجانب و 10 بالمئة تكون مزدوجة. حتى إذا كان عدد الحيوانات المنوية أقل من المعتاد في الخصية غير النازلة الأحادية ، فقد ظهر أن معدل الحمل لديهم يكون يشابه المعدل لدى الأشخاص ذوي الخصيتين النازلتين، بمعنى آخر لا يوجد عقم. يكون العقم أمرًا حتميًا في مرحلة البلوغ إذا لم يتم خفضهما عن طريق الجراحة في الوقت المناسب في حالات الخصيتين غير النازلتين المزدوجة.
مخاطر السرطان في الخصية غير النازلة
من المعروف أن خطر الإصابة بالسرطان يكون مرتفعا مقارنة بالوضع الطبيعي في حالة الخصية غير النازلة. لهذا السبب، يتم اتخاذ الإجراءات الاحترازية ضد مخاطر الإصابة بالسرطان كلما تمت عملية الخفض مبكرًا. يوصى بشكل عام استئصال الخصيتين من المرضى الذين تم تشخيصهم بحالة الخصية النازلة بعد سن الـ 12 عامًا. يتم بهذه الطريقة منع خطر الإصابة بسرطان الخصية. أما الرأي المختلف الذي نقبله هو أنه يجب خفض الخصية إلى وضعها الطبيعي من أجل استمرار وظيفة الهرمونات الذكرية بعد سن الـ 12 عامًا. لأن إزالة الخصية التي تفرز الهرمون الذكري يخلق مشكلة نفسية وجسدية. يكفي متابعة الخصية عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية بشكل سنوي بعد خفضها ضد انخفاض خطر الإصابة بالسرطان. يمكن بالتالي إستئصال الخصية في حالات الشك.
سرطان الخصية هو من السرطانات النادرة. يتم التعافي التام عندما يتم التشخيص في وقت مبكر. لذلك فإنه من الضروري عدم إستئصال الخصية دون داع. يتم تشخيص وعلاج سرطان الخصيتين الموجدتين في وضعهما الطبيعي على الفور بفضل تضخّم الخصيتين. ومع ذلك، لا يمكن تشخيص السرطان الظاهر في الخصيتين التي لم يتم خفضهما الموجدتان في البطن. يمكن تشخيص السرطان بعد تقدّمه مما يجعل علاجه صعبا. يجب لذلك خفض الخصيتين قطعيا.
التواء الخصية (إنفتال الخصية) في الخصية غير النازلة
يتم تثبيت الخصية أثناء نزولها مع قاع كيس الصفن عن طريق رباط يسمى الرسن الحبلي (gubernaculum). يمكن أن تدور الخصية مرة واحدة أو أكثر حول جذع الأوعية الدموية نظرًا لعدم وجود تثبيت في الخصية غير النازلة. وبالتالي فإنها تتعرض لنقص التروية، تصبح أصغر وتفقد وظيفتها. يجب خفض الخصية بسبب هذا الاحتمال.
جراحة الخصية غير النازلة
هل من الممكن علاج الخصية غير النازلة بالأدوية؟
العلاج الدوائي (الهرمونات) ليس له مكان في علاج الخصية غير النازلة وهو ضار أيضا. قد يكون تطبيق الهرمونات مفيدًا في تشخيص الخصية غير النازلة غير الملموسة. لأن الهرمون يسمح للخصية بأن تصبح ملموسة. العلاج الجراحي هو الأساس.
الجراحة القياسية في الخصية غير النازلة
الخصية البسيطة غير النازلة هي الخصية التي يتم العثور عليها في منطقة الفخذ أثناء الفحض البدني. يتم إجراء الجراحة القياسية (orchiopexy) على المرضى الذين يعانون من الخصية غير النازلة البسيطة. يتم في هذه التقنية تحرير الجذع الوعائي (الساق) للخصية من الالتصاقات الموجودة في محيطه أعلاه. يتم وضع الخصية التي تنزل مع التحرير من الإلتصاقات في فتحة يتم تشكيلها في قاعدة كيس الخصية.
جراحة فاولر ستيفنز في الخصية غير النازلة
الخصية غير النازلة في داخل البطن هي الخصية التي بقيت في البطن فوق منطقة الفخذ. عملية هذه الخصية المتبقّية في الأعلى أكثر صعوبة. يتم تطبيق جراحة فاولر ستيفنز على مرحلة واحدة أو مرحلتين في الخصية عير النازلة داخل البطن. يتم قطع الوعاء الرئيسي الذي يغذي الخصية في التقنية ذو المرحلة الواحدة لعملية فاولر-ستيفنز. يتم وضع وعائين إحتياطيين في كيس الصفن على أمل أن يقوما بتغذية الخصية. لوحظ مع هذه الجراحة أن الخصية لم يتم تغذيتها بشكل كاف مما أدى الى تصغيرها. لهذا أصبح من المشهور التطبيق على مرحلتين. يتم قطع الوعاء الرئيسي للخصية مرة أخرى في المرحلة الأولى من تقنية المرحلتين. يتم بعد 6 أشهر تخفيض الخصية إلى الكيس في المرحلة الثانية، مع الأخذ في الاعتبار أن الأوعية المحظوظة تتوسع بشكل أفضل وتغذي الخصية بشكل أفضل في فترة عدم تخفيض الخصية. معدل النجاح في تقنية فاولر-ستيفنز ذات المرحلتين ليس في المستوى المطلوب. والسبب في ذلك هو قطع الوعاء الرئيسي الذي يغذي الخصية.
جراحة تخفيض الخصية بدون قطع جذع الأوعية الدموية
لا يتم قطع الوعاء الرئيسي للخصية على عكس طريقة فاولر ستيفنز في الطريقة التي اعتمدناها نحن والمراكز الطبية الدولية المتخصصة الأخرى. يتم تمديد جذع الأوعية الدموية (التشريح القريب الجذري للهياكل الوعائية) مع مناورات دقيقة ويتم تخفيض الخصية إلى وضعها الطبيعي دون قطع الوريد الرئيسي للخصية حتى في الخصيتين البطنيتين (داخل البطن) المرتفعتين. اسم هذه الجراحة هو جراحة تشريح جذع الأوعية الدموية للأوعية الدموية الخصوية المجاورة الجذرية.
باستخدام مرونة جذع الأوعية الدموية بناءً على هذا المبدأ، فإنه يتم تحريره من محيطه ومد الجذع الوعائي إلى كيس الصفن ويوضع في مكان الخصية عن طريق اتخاذ مسار أقصر داخل الجسم. يتم الدخول الى تجويف البطن من خلال شق حراجي بحجم 4 سم في منطقة الفخذ يتم تنفيذه قبل العملية. يتم العثور على الخصية. يتم تحريرها من التصاقات الصفاق الموجودة حولها. يتم تحرير الهياكل الوعائية و الأسهر (الوعاء الذي ينقل الحيوانات المنوية إلى أكياس السائل المنوي). من الضروري الإنتباه الى الأسهر أثناء العملية. لأنه قد يتم الإصابة بالعقم في حال تعرّضه للضرر. يتم تحرير البنية الوعائية الرئيسية للخصية بشكل تام نحو منطقة الكلى في خلف البطن باستخدام الكامشات الخاصة (فواصل الأنسجة).
يتم عمل شق جلدي ثاني بحجم 3 سم من الجدار الجانبي للبطن بالقرب من منطقة الكلى في حالة عدم التمكن من تمديد جذع الأوعية الدموية بشكل كافٍ. يتكون جدار البطن من 3 طبقات من العضلات التي تتقاطع مع بعضها البعض. لا يتم تعريض سلامة هذه العضلات للضرر من خلال قطعها. لا يتعرض المريض للضرر عن طريق مباعدة الألياف في الاتجاه التي تكون هي فيه (شق فولي). يتم الوصول إلى جذع الأوعية الدموية من خلال الشق الثاني. يتم تحرير جذع الأوعية الدموية، الذي لم يتم تحريره بشكل كاف من خلال الشق الفخذي، من خلال الشق البطني. يمكن بهذه الطريقة إعادة موضعة الخصيتين العالقتين في البطن الى أكياسهم الطبيعية.
تكون العملية أسهل كلما كان عمر المريض أصغر، حيث إن المسافة ستكون أقصر. يتم مع ذلك تطبيق هذه الجراحة بنجاح على المرضى المتقدمين في العمر. هذه الطريقة المطبقة مع الجراحة المفتوحة لا تسبب أي ضرر للمريض لأنها لا يتم فيها قطع مع العضلات (جراحة مفتوحة طفيفة التوغل)، ويمكن للمريض الخروج من المستشفى في اليوم التالي. يتم استدعاء المرضى لإجراء فحوصات المتابعة بعد ذلك بأسبوع. يتم التحقق من نجاح العملية عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية الذي يتم بعد 1-2-6-12 شهرا.
كيفية تنزيل الخصيتين التي لم يتم خفضهما بسبب جراحة فاشلة؟
إعادة إجراء جراحة الخصية غير النازلة
بعد جراحة الخصية غير النازلة الفاشلة، يُسمى خفض الخصية غير النازلة مع عملية جراحية ثانية بإسم إعادة إجراء جراحة الخصية غير النازلة. هذا يشكل معظم حافظة المرضى الذين يأتون إلينا. سبب الفشل في العملية الأولى؛ هو عدم تحرير الجذع الوعائي للخصية من الأنسجة المحيطة به بشكل كافي. أثناء سفر الخصية خلال وجود الطفل في رحم الأم فإنها تدفع الغشاء البريتوني (غشاء البطن) وتنزل الى كيس الصفن عبر قناة الفخذ. سبب الفشل في العملية الأولى؛ عدم القدرة على تحرير جذع الأوعية الدموية بما يكفي من الإلتصاقات حولها وخاصة من الكيس البريتوني على الرغم من أنها طويلة بما يكفي لخفض الخصية إلى مكانها الطبيعي. تبقى لهذا السبب الخصية فوق الكيس أو في قناة الفخذ ولا يمكنها النزول إلى كيس الصفن. تفشل العملية بسبب خطأ فني.
تكون العملية الثانية أكثر صعوبة وخطورة بسبب وجود الالتصاقات (نسيج ندبي) التي نتجت بعد العملية الأولى. تلتصق الخصية بالأنسجة المحيطة على شكل أنسجة ندبية صلبة (مادة الحشو من إنتاج الجسم). من المهم في العملية الثانية عدم تعريض الخصية للضرر داخل هذه الإلتصاقات. يجب تحرير الخصية مع النسيج الندبي ككل، العثو على بنية الأوعية الدموية وتحرير الكيس البريتوني. يمكن إنزال الخصية إلى مكانها الطبيعي بالكامل. يمكن تطبيق إعادة إجراء جراحة الخصية غير النازلة بنجاح وخفض الخصيتين من قبل ذوي الخبرة.
هل هناك خصية لا يمكن إنزالها بالجراحة؟
بغض النظر عن مستوى الخصية غير النازلة السليمة التي يتم اكتشافها من خلال طرق التصوير والتنظير البطني، يمكن إنزال الخصية بنجاح الى كيس الصفن حتى في حالات الخصية التي لم يستطع إنزالها مسبقًا من خلال عملية غير ناجحة.
صور جراحة الخصية غير النازلة
