ما هو الإرتجاع البولي (الجزر المثاني الحالبي)؟

 ارتجاع الكلى (الجزر المثاني الحالبي) هو تدفق البول الى الخلف من المثانة إلى الكليتين. هو مرض تتم مشاهدته غالبًا في حديثي الولادة والأطفال ويمكن أن يؤدي إلى التهاب المسالك البولية. قد تنتشر العدوى إلى الكلى مما يؤدي إلى فقدان الكلى والفشل الكلوي إذا ترك دون علاج. إنه شذوذ خلقي.

 تحافظ الكليتان على توازن السوائل الموجودة في الجسم عن طريق تصفية المخلفات والمياه والمعادن من الدم. يتم نقل البول المتكوّن في الكليتين من الكلية إلى المثانة عن طريق أنبوب رفيع يسمى الحالب. يتم تخزين البول القادم من الكلى في المثانة. يوجد عادة آلية صمام عدم رجوع (check-valve) على شكل نفق تمنع البول من الهروب من المثانة إلى الكلى في المكان الذي يتصّل فيه الحالب مع المثانة. يتحرّك البول المتراكم في المثانة بشكل عكسي ليصل إلى الكلى من خلال الحالب في حالة

عدم تشكّل آلية صمام عدم الرجوع هذه. يمكن أن يسبب البول الالتهاب، مما يسبب تلفًا خطيرًا في الكلى. يصبح الحالب أطول وتصبح العضلات أقوى مع نمو الطفل وتتطور آلية الصمام. قد تختفي مشكلة إرتجاع البول مع نمو الطفل. الارتجاع المثاني الحالبي هو في الواقع مرض ناجم عن الانعكاس الكامل لجميع حركة المرور في الطريق الذي تكون فيه حركة المرور في اتجاه واحد.

 قد تظهر حالات الارتجاع الثانوي في الأعمار المتقدمة. بعبارة أخرى، يكون لدى المريض آلية صمام عدم الرجوع عندما يولد، ولكن الانسداد اللاحق الذي يحدث في منفذ المثانة نتيجة لاضطرابات تقلص عضلة المثانة وتلف الأعصاب يعطل هذه الآلية ويصاب المريض فيما بعد بالجزر المثاني الحالبي (ارتجاع الكلى).

أعراض الإرتجاع البولي الكلوي

الحرقة أثناء التبول، التبول القليل والمتكرر، التبول الدموي، البول المصاحب للإلتهاب والروائح الكريهة، آلام أسفل الظهر والبطن هي أعراض الارتجاع البولي الكلوي. إصابة المريض بالحمّى هو علامة مهمة جدًا تظهر أن الالتهاب قد انتشر إلى الكليتين. التشخيص أكثر صعوبة عند الرضع لأن هذه الأعراض يمكن أن تحدث لأسباب أخرى. يجب لذلك إجراء فحص أكثر دقة في حالة ارتفاع درجة الحرارة الغير موضح سببه, وجود الإسهال, مشاكل الشهية والأرق. تصبح الأعراض أكثر وضوحًا مع نمو الطفل. تحدث مشاكل سلس البول الليلي، الإمساك، أعراض البراز في الملابس الداخلية، ارتفاع ضغط الدم، ظهور البروتين في البول وأعراض الفشل الكلوي.

يمكن في أيامنا الحالية فحص الأعضاء الداخلية للطفل أثناء متابعة النساء الحوامل عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية. يمكن فحص الكلى, المثانة والحالبين لدى الطفل. يمكن بالتالي الكشف عن الشذوذات الخلقية الموجودة في الطفل قبل الولادة.

 إذا كانت الدرجة المأخوذة من فتحة الشرج هي 38 درجة أو أكثر قبل عمر 3 أشهر، وإذا كانت أعلى من 38.9 بعد عمر 3 أشهر، فإنه يجب على الوالدين الذهاب إلى طبيب المسالك البولية للأطفال أو طبيب الأطفال ذوي الخبرة في هذا الصدد دون إضاعة الوقت. تشير هذه الحمى إلى بدء الأضرارالخطيرة في الكلى.

لدى أي من الأطفال تكون نسبة مشاهدة الإرتجاع الكلوي مرتفعة؟

تنقبض المثانة أثناء التبول وفي نفس الوقت يتم فتح آليات حبس البول الموجودة عند مخرج المثانة. يتم إفراز البول بتنسيق كامل. إذا لم يتم إنقباض عضلات المثانة ولم يتم فتح آليات حبس البول عند المخرج في نفس الوقت، فإن هذا يسمى عدم توافق المثانة-التبوّل. قد لا يتم إفراغ المثانة بالكامل ويزداد الضغط داخل المثانة بسبب عدم التوافق هذا. بمعنى آخر يمكن أن يتسبب عدم التوافق هذا بالجزر المثاني الحالبي. ينبغي الانتباه إلى إمكانية الجزر المثاني الحالبي (ارتجاع الكلى) لدى الأطفال الذين يعانون من ضعف التنسيق هذا. هناك آلية مماثلة في إفراز البراز. يحدث الإمساك نتيجة لعدم التوافق هذا. وهذا أيضا يؤدي إلى الجزر المثاني الحالبي. من المهم للغاية أن ينتبه الوالدين إلى حالات الإمساك واضطرابات التبول عند الأطفال.

الارتجاع الكلوي يشاهد بشكل أكثر شيوعًا في الأشخاص البيض. ارتجاع الكلى الذي يظهرعند الإناث يسبب المزيد من الضرر. الارتجاع الكلوي في الأطفال دون سن عامين أمر خطير للغاية، لأن الكلى لا تكمل نموها الطبيعي. لذلك من الضروري الحذر للغاية.

 هناك أيضًا ميل وراثي في حالات ارتجاع الكلى. إذا لوحظ هذا المرض في طفولة الوالدين، فإن إحتمال مشاهدته عند الأطفال يكون مرتفعا. إذا كان للطفل شقيق مصاب بالمرض, فقد يكون الطفل مصابا أيضا ويجب فحص جميع الأشقاء.

هل الإرتجاع الكلوي أمر خطير؟

 يرتبط تلف الكلى ارتباطًا وثيقًا بدرجة الارتجاع. كلما كان ارتجاع الكلى أكثر شدة كلما زاد تلف الكلى. يؤدي التهاب الكلى الناتج الى تشكيل أنسجة ندبية في أنسجة الكلى. هذا يسبب ضررا دائما في الكلى. كما أن هذا الضرر يسبب ارتفاع ضغط الدم بشكل مرتبط بالكلى. تفقد الكلية وظيفتها بشكل تام إذا ترك المرض دون علاج.

تشخيص الارتجاع الكلوي

 يتم تحليل البول. يتم استيعاب مدى الاضطرابات الهيكلية الموجودة في الأعضاء إلى حد ما من خلال الحصول على صور الموجات فوق الصوتية للكلى والمثانة والمسالك البولية.

 تصوير المثانة والإحليل بالإفراغ؛ يتم تطبيق قسطرة صغيرة على المسالك البولية حيث يكون الطفل في وضعية الإستلقاء ويتم إعطاء مادة تباين (مادة مصبوغة) إلى المثانة. هذه المادة تجعل الأعضاء مرئية عند تطبيق الأشعة السينية. يتم تصوير الفيلم أثناء امتلاء المثانة وأثناء التبوّل. تصبح المثانة مرئية. يُفهم الإرتجاع البولي من المثانة إلى الكلى. يتم هكذا معرفة وجود أو عدم وجود الارتجاع الكلوي وكشف درجة الارتجاع. يمكن إجراء التشخيص بسهولة من خلال فيلم واحد أو فيلمين في هذا الإجراء. الخصيتين لدى الذكور والمبيضين لدى الإناث حساسات للغاية تجاه الإشعاع. تصوير المزيد من الأفلام يعني التعرّض لمزيد من الإشعاع. لهذا السبب، فإنه من المهم الحرص على عدم تطبيق هذا الإجراء دون داع أو عدم تصوير الكثير من الأفلام.

التصوير الومضي الكلوي:  يتم بهذه الطريقة إعطاء النظائر المشعة عن طريق الوريد. يتم إستيعاب الضرر الموجود في الكلى ومستواه.

درجات الجزر المثاني الحالبي

يتم تقييم الارتجاع المثاني الحالبي في 5 درجات وفقا لتصوير المثانة والإحليل بالإفراغ. يتم في هذا التقييم التصنيف من خلال كمية البول المرسلة من المثانة الى الكلى. الدرجة الأخف هي الدرجة الأولى. إرتجاع البول في الدرجة الأولى يصل إلى نصف الحالب. أما في الدرجة الأكثر تقدمًا وهي الدرجة الخامسة، يتم توسيع الحالب بالكامل وإلتوائه، تضخم حويضة الكلية وتصبح الكلى أكثر رقة. يتسرّب البول بشكل تام من المثانة الى الأعلى باتجاه الكلية.

علاج الإرتجاع الكلوي

 يرتبط العلاج مباشرة بدرجة الجزر المثاني الحالبي. يتم تطبيق العلاج غير الجراحي، الذي نسميه انتظر وشاهد أو المتابعة النشطة في حالات الارتجاع الخفيف والمتوسط حيث إن آلية صمام عدم الرجوع سوف تتطور مع نمو الطفل. أما في حالات الجزر المثاني الحالبي من الدرجة العالية فإنه الجراحة هي الحل الوحيد.

العلاج الدوائي في الإرتجاع الكلوي

 يجب معالجة عدوى المسالك البولية بالمضادات الحيوية المناسبة. يتم بالتالي منع العدوى من الانتشار إلى الكلى. يتم تقييم الطفل بشكل دوري. يتم تنفيذ التصوير الومضي للكلى إذا لزم الأمر من أجل استيعاب الضرر الموجود في الكلى.

جراحة الإرتجاع الكلوي

 هناك ثلاثة أنواع من الجراحات في الجزر المثاني الحالبي. الجراحة المفتوحة، الجراحة بالمنظار بمساعدة الروبوت (طريقة مغلقة)، الجراحة بالمنظار (طريقة مغلقة).

 المبدأ الأساسي هو إنشاء آلية صمام عدم الرجوع الموجودة بين المثانة والحالب والتي تمنع البول من الإرتجاع. يتم بالتالي حماية الكلى عن طريق منع البول من الذهاب من المثانة إلى الكلى.

الجراحة المفتوحة

المبدأ في الجراحة المفتوحة؛ إنشاء آلية صمام عدم الرجوع في داخل المثانة عن طريق إنشاء نفق طويل إلى الحالب. سنتحدث أولاً عن الجراحة المفتوحة القياسية ومن ثم التقنية التي نطبقها نحن. يجب تنفيذ جراحات الأطفال من قبل أطباء المسالك البولية للأطفال المتخصصين في هذا الموضوع لأن الأنسجة حساسة وصغيرة في الحجم.

 يتم في الجراحة المفتوحة القياسية تنفيذ شق جلدي بحجم 4-5 سم في منطقة الجزء السفلي الجانبي من البطن. يتم قطع العضلات والوصول إلى منطقة المثانة. يتم العثور على الحالب. يتم فتح المثانة والدخول الى داخلها. يتم إنشاء نفق طويل تحت الغشاء المخاطي في داخل المثانة. يعمل هذا النفق كآلية صمام عدم الرجوع. يتم تطبيق دعامة J  في داخل الحالب. يتم ترك هذه الدعامة في المريض طوال فترة التئام الجروح. يتم إغلاق المثانة. يتم إزالة الدعامة عن طريق إجراء بسيط بعد تخدير المريض بعد 15-20 يوم. يتم إزالة القسطرة الموضوعة في المسالك البولية في غضون 3-7 أيام.

أسلوبنا الذي نقوم بتطبيقه أكثر صعوبة من الجراحة القياسية ويتطلب خبرة أكبر. ومع ذلك، فإن الصدمة الجراحية التي يتعرّض لها المريض تكون أقل. لا يتطلب تطبيق القسطرة على المثانة، الدعامة على الحالب وانبوب الإستنزاف على الجرح. لا يحدث تشنج في المثانة بعد الجراحة نظرًا لعدم قطع المثانة. يمكن للمرضى الخروج من المستشفى في نفس اليوم أو في اليوم التالي. هكذا يعود الطفل بسرعة إلى نشاطه البدني الطبيعي. لا تحدث مشكلة في التبول بعد الجراحة.

 لا يتم إجراء شق جانبي في التقنية التي نطبقها على عكس التقنية القياسية. يتم تنفيذ شق جلدي عرضي بحجم 4-5 سم في المنطقة فوق عظمة العانة حيث توجد المثانة تحت السرة. هناك عضلتان مستقيمتان جنبًا إلى جنب (عضلات البطن) في هذه المنطقة. لا يتم قطع هذه العضلات. يتم فصلهم عن بعضهم البعض من مكان الإرتباط. يتم الدخول الى منطقة المثانة. يتم العثور على الحالب المريض. لا يتم قطع المثانة ودخولها بأي شكل من الأشكال. تتم الجراحة من خلف المثانة. لا يتم قطع الحالب ولا تتعرض سلامته للضرر. يتم تحرير الحالب من الأربطة الملتصقة حتى مدخل المثانة. يتم تنفيذ شق جراحي بحجم 3 سم في عضلة المثانة في المنطقة التي تساوي نقطة إسقاط الحالب. يتم فصل عضلات المثانة حتى الغشاء المخاطي. لا يتم الدخول الى المثانة. يتم موضعة الحالب على هذا السرير المخاطي. وبالتالي، فإن النفق الذي يتم إجراؤه من داخل المثانة في الجراحة القياسية يتم بالكامل بدون الدخول الى المثانة ومن خلف المثانة في التقنية التي نقوم بتطبيقها نحن. لا يتم وضع الدعامة. لا يتم وضع انبوب استنزاف في منطقة الجرح. كما لا يتم تركيب قسطرة بولية على المثانة. حتى في الحالات المزدوجة، يمكن التدخل لكلا الجانبين من خلال نفس الشق الجراحي الصغير. يمكم للمرضى الخروج في نفس اليوم أو في اليوم التالي. يستعيد الطفل نشاطه البدني الطبيعي. ليست هناك حاجة لإزالة الدعامة بعملية جراحية ثانية كما هي الحال مع الجراحة القياسية.

لكن في الحالات التي يتم فيها إجراء عملية جراحية للارتجاع الكلوي المزدوج، قد لا يتمكن الطفل من التبول لمدة يوم أو يومين بعد العملية. الاعتقاد العام في هذه الحالات المزدوجة هو أن الأعصاب خلف المثانة متضررة. ومع ذلك فإن هذا غير صحيح لأن التقنية التي نقوم بتطبقيها تتم في القسم العلوي من الحالب حيث لا توجد أعصاب. في هذه الحالة، إما أن تقوم العائلة بتفريغ البول باستخدام بقسطرة صغيرة أو يتم تطبيق القسطرة البولية لمدة يوم أو يومين. ويستعيد الطفل بعد ذلك نشاط التبول الطبيعي.

 نظرًا لحقيقة أن العضلات والمثانة لا يتم قطعهما وعدم تعرّض سلامة الحالب للضرر أثناء العملية، فإن راحة المريض تكون عالية جدًا.

جراحة الإرتجاع الكلوي المغلقة

يتم في الجراحة بالمنظار بمساعدة الروبوت تطبيق مبادئ على غرار الجراحة المفتوحة. يتم الدخول الى تجويف البطن دون داع. يتم إعطاء ثاني أكسيد الكربون الى تجويف البطن من أجل القدرة على الاستخدام المريح للأدوات. تتم العملية بالكامل من داخل غشاء البطن، مع أن المثانة والحالب هما عضوان يقعان خارج الغشاء البطني في الحقيقة. إنها عملية غير مناسبة لموضع الأعضاء. فإن وقت العملية طويل جدًا في الجراحة الروبوتية.

الجراحة بالمنظار: قد تنجح هذه الطريقة في الارتجاع الكلوي منخفض الدرجة. يتم الدخول الى المثانة باستخدام أنبوب مع إضاءة توجد في نهايته يسمى منظار المثانة. يتم حقن مادة بالحاقن تحت الغشاء المخاطي في منكا إنفتاح الحالب على المثانة. إنها عملية سهلة. قد لا تنتج محاولة واحدة حتى في حالات الارتجاع متوسطة الدرجة. قد تدعو الحاجة إلى عدة عمليات. وهذا يتطلب تخديرًا متكررًا للطفل.

صور جراحة الإرتجاع الكلوي