أسباب سلس البول

 بالإضافة إلى العوامل الوراثية فإن انخفاض هرمون الاستروجين مع تقدم العمر، فقدان مرونة الأنسجة، العمليات الجراحية السابقة، الولادات العديدة والصعبة وما إلى ذلك قد تؤدي الى فقدان القليل أو الكثير من وظائف المسالك البولية وآليات حبس البول.

يوجد هناك 3 فتحات مخرج في منطقة العجان من الخلف إلى الأمام؛ فتحة الشرج، المهبل، الإحليل (مخرج القناة البولية). تصبح فتحات الخروج هذه ضعيفة بمرور الوقت بسبب الضغط الذي تفرضه الأعضاء الداخلية بسبب حقيقة أن الإنسان مخلوق يمشي على قدميه وبالتالي يتعرض للجاذبية الأرضية. يمكن أن تترهل الأعضاء الداخلية من ثقوب الخروج هذه بسبب الجاذبية وأسباب أخرى. يمكن مقارنة منطقة العجان بجسر التعليق (فتحة الشرج، المهبل، مخرج مجرى البول). تتمسك هذه الثقوب الثلاثة الموجودة في منطقة العجان بالهياكل العظمية المحيطة (العانة والحوض) والأنسجة القوية عن طريق أربطة مثل الحبال الفولاذية على الجسر المعلق. ومع ذلك فإنه يمكنهم الترهّل مع مرور الوقت ولأسباب مختلفة.

 يرتبط الإحليل والمثانة بالأنسجة المحيطة وعظم العانة عن طريق ثلاثة أربطة موجودة في العجام (رباط الإحليل العانة، رباط الحالب الحوض والرباط العنقي العانة لللفافة الحوضية). تسترخي هذه الأربطة جزئيًا عندما تكون القناة البولية في طور التبّول مما يسمح للقناة البولية بالتحرك وطرح البول. تعود الى حالتها السابقة بعد انتهاء التبول ولا يتسرّب البول. قد يتدهور نظام الزنبرك المرن هذا بمرور الوقت. تسترخي القناة البولية بشكل أكثر من الطبيعي في حالة تعرّض الأربطة للضرر. وهذا ما يسمى فرط حركة الإحليل .

 من أجل وظيفة تبوّل طبيعية؛ يجب أن لا تكون القناة البولية متحركة للغاية (الحركة المفرطة) ولا يجب أن تفقد حركتها تمامًا (الإحليل الثابت). ينتج فقدان القدرة على الحركة بشكل تام نتيجة للتدخلات الجراحية غير الضرورية للمسالك البولية. تعدّ الولادات المتعددة والصعبة, العوامل الوراثية, تمزق هذه الأربطة وفقدان المرونة بسبب التقدّم بالعمر أهم العوامل في سلس البول. يحدث سلس البول في هذه الحالة لأن المسالك البولية سوف تكون أكثر حركة مما يجب (الحركة المفرطة).

تفقد القانة البولية قدرتها على الحركة بشكل تام بسبب المضاعفات الجراحية في المريضات اللاتي خضعن لجراحة دون داع في منطقة المهبل. يفقد الإحليل (المسالك البولية) مرونته تمامًا في هذه الحالة. يسبب هذا الاضطراب، الذي نسميه الإحليل الثابت  ، شكاوى مثل الإنزعاج وسلس البول. إصلاح الإحليل الثابت هو تدخل جراحي معقد للغاية ويتطلب الخبرة.

لم تكن وظيفة التخزين والتفريغ معروفة قبل 20 سنة مضت بقدر ما هي معروفة اليوم. كان يتم محاولة علاج المرضى عن طريق عمليات جراحية مزعجة وتتطلب فترة رقود طويلة في المستشفى. أصبحت جراحات سلس البول بسيطة جدًا ويمكنها توفير العلاج مع الحد الأدنى للصدمات للمريض حيث إنه تم استيعاب علم وظائف الأعضاء والفزيولوجيا المرضية بفضل بيتروس وألمستان . غالبًا ما يمكن إخراج المرضى من المستشفى في نفس اليوم.

أنواع سلس البول

تختلف أسباب سلس البول عند النساء.

سلس البول الإجهادي

السبب الرئيسي لسلس البول الإجهادي هو الإحليل (القناة البولية) وأطواق حبس البول الموجودة في الإحليل. ينقسم سلس البول الإجهادي إلى 3 وفقًا لشدته.

•  النوع 1: سلس البول في الحالات التي يزداد فيها الضغط الداخلي للبطن بشكل مفاجي في السعال, العطس والحازوق هو أبسط أنواع سلس البول الإجهادي. يمكن التحكم في العديد من هذه المشاكل عن طريق الأدوية. يحدث نتيجة تحول الإحليل الى حالة الحركة المفرطة, أي أنه يصبح أكثر حركة من الطبيعي, بسبب إرتخاء أو إنقطاع الأربطة الموجودة في منطقة العجان. كما قد يحدث نتيجة لإستئصال الرحم (hysterectomy)، الولادة الصعبة، انقطاع الطمث، تلف الأعصاب الموجودة في العجان، التدخين والعوامل وراثية.

•  النوع 2:يفر البول بشكل متقطع حتى لو لم يكن هناك زيادة مفاجئة في الضغط داخل البطن في الحد الأدنى من النشاط مثل المشي, الانحناء, الوقوف, الركض والتمارين الرياضية. سبب سلس البول هو زيادة الضرر الذي يصيب الأربطة والعضلات العاصرة للبول (الأطواق). الأسباب في النوع 1 هي نفسها تمامًا. من بين الأسباب الرئيسية الجراحات المهبلية المتتالية, العلاج الإشعاعي, مرض السكري ونقص الأستروجين.

•  النوع 3: يتسرّب البول باستمرار في هذا النوع. يتم التحكم في المصرة الداخلية لحبس البول (العضلة العاصرة الداخلية) الموجودة في عنق المثانة عن طريق الجهاز العصبي اللاإرادي في الجسم. توفّر القدرة على حبس البول تلقائيا بشكل لاإرادي. تتلف هذه الآلية تمامًا في هذا النوع. يعتمد في الغالب على أسباب عصبية. لا يستجيب للعلاج الدوائي.

سلس البول الإلحاحي  

 السبب الرئيسي لسلس البول الإلحاحي هو عضلة المثانة. هناك سلس البول مع الرغبة المفاجئة والقهرية والصعب تأجيلها للتبول. يوجد لها العديد من الأسباب. يحدث في الحالات التي تنقبض فيها عضلة المثانة (العضلة الدافعة للبول) بشكل لا إرادي حيث لا يمكن السيطرة على تقلصات المثانة.

سلس البول المختلط (الإجهادي والإلحاحي)

 وهي المجموعة حيث يوجد كل من سلس البول الإجهادي والإلحاحي. يوجد خلل في كل من المثانة ووظيفة قناة التبوّل. يحدث نتيجة للأسباب مثل خلل وظيفة قاع الحوض (العجان), الإمساك, العمر المتقدم, السمنة, وما إلى ذلك.

سلس البول المستمر بسبب الناسور

 الناسور يعني قناة كاذبة غير مرغوب فيها في الجسم. يحدث مسار جديد غير مرغوب فيه (الناسور) بين المثانة والمهبل كمضاعفات لعمليات الجراحة العامة مثل سرطانات الأمراض النسائية والمستقيم، إزالة الرحم (استئصال الرحم), الولادة القيصرية وما شابه. يتسرّب البول في هذه الحالة من المهبل عن طريق التدفق عبر القناة المشكّلة حديثًا (الناسور) بدلاً من الإحليل (المسالك البولية). بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث قناة غير مرغوبة بين القناة البولية والعضو الأنثوي كمضاعفات لجراحات الأربطة المرتخية للمسالك البولية التي تتم عبر المهبل بسبب سلس البول. يتسرّب البول مرة أخرى من العضو الأنثوي في هذه الحالة. أي أن الناسور (قناة غير مرغوب فيها) يتم تشكيله كمضاعفات للعمليات السابقة. سلس البول بسبب الناسور، الذي يخلق مشكلة جسدية ونفسية وصحية، هو أصعب موضوع لعمليات سلس البول. تم لهذا السبب فحص هذه المشكلة في صفحة منفصلة على موقعنا. انقر. للحصول على معلومات شاملة حول أسباب وعلاج الناسور.

سلس البول أثناء العلاقة الجنسية

يحدث تسرّب البول لدى المرضى من هذا النوع أثناء الاتصال الجنسي فقط. وهو موجود في 40 في المئة من مرضى سلس البول الإجهادي. قد لا يتم إجراء التشخيص في حال عدم تنفيذ استجواب جيد. يمكن اعتباره كتدفق سائل النشوة الجنسية من قبل المرضى أثناء الاتصال الجنسي بسبب التطمين الذي يحدثه. ومع ذلك، فإن السبب الرئيسي هو إرتخاء أو إنقطاع الأربطة.

التشخيص في سلس البول؟

يمكن إجراء التشخيص بسهولة عن طريق الاستجواب الجيد (السيرة المرضية) في الحالات التي لم تخصع لعمليات مسبقة. يتم تحديد نوع سلس البول. يجب التحقق من وجود أو عدم وجود علامات فرط نشاط المثانة. يمكن للعديد من المرضى التخلص من شكواهم باستخدام الأدوية دون الحاجة إلى العلاج الجراحي عن طريق الاستجواب الجيد. يجب التحقق من تدخين المريض، عدد ونوع الولادة (الولادة المهبلية-القيصرية)، السمنة، مرض السكري، الميل الوراثي، الأدوية المستخدمة، والأمراض المصاحبة الاخرى. لا يلزم إجراء فحوصات إضافية مثل تنظير المثانة وديناميكية التبوّل.

 قد يحتاج المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية فاشلة مسبقا بسبب سلس البول والذين خضعوا لتدخلات الأمراض النسائية أو تدخّل جراحي لأسباب أخرى إلى استجواب أفضل، وكذلك تنظير المثانة, التصوير المقطعي, وإذا لزم الأمر, التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي وديناميكية التبوّل. يمكن تشخيص المشكلة في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية رباط مرتخي غير ناجحة (TOT-TVT) باستخدام الموجات فوق الصوتية على الشفران.

علاج سلس البول

تغيير العادات والعلاج الدوائي في سلس البول

 يمكن التحكم في سلس البول البسيط من خلال الإقلاع عن استخدام التبغ، فقدان الوزن، مكملات الهرمون الأنثوي (الاستروجين)، السيطرة على مرض السكري، تمارين قاع الحوض الخاصة التي اكتشفها كيجل والتي تقوي الطوق الإرادي الموجود في القناة البولية.

يمكن تجربة الأدوية التي تشد العضلة العاصرة، تمنع تقلصات المثانة اللاإرادية (حاصرات ألفا، حاصرات ألفا الكظرية، ناهضات ألفا الكظرية) من أجل سلس البول البسيط والمتوسط. يستمر سلس البول عند التوقف عن تعاطي الأدوية.

 يمكن إجراء حقن ضاغط تحت الغشاء المخاطي عن طريق الدخول بالمنظار (الطريقة المغلقة) الى القناة البولية حيث يوجد الطوق، ولكنه مؤقت الفعالية ومعدل النجاح منخفض.

جراحة سلس البول

:جراحة سلس البول البسيط والمتوسط

 يجب أولا تنفيذ استجواب جيد. يتم في الحالات المعقدة تحديد كيفية إجراء العملية من خلال القيام بالفحوصات وطرق التصوير اللازمة. السبب في المرضى الذين لم يخضعوا لجراحة من قبل لهذا السبب هو تلف أو تمزق الأربطة. يتم في جراحة سلس البول وضع الأربطة الاصطناعية بدلاً من هذه الأربطة. يتم منع الحركة المفرطة للمسالك البولية وإعطاء المريض القدرة على حبس البول. تتم العملية برمتها من خلال شق جراحي 1-1.5 سم منفّذ في العضو الأنثوي ولا يتم تعريض العضو الأنثوي لأية ضرر. يمكن للمريض الخروج من المستشفى في نفس اليوم. يمكن ملاحظة سلس البول وترهل المثانة خاصة في النساء النشطات جنسيا. لا ينبغي تطبيق الحراجة دون داعٍ. على ترهلات المثانة بإستثناء حالات الترهل المتقدم. يمكن أن تؤدي أي إجراءات غير ضرورية على العضو الأنثوي إلى مشاكل في الوظائف الجنسية للمريضة.

تجلس المريضة في وضعية الفحص النسائي. تتم مشاهدة المثانة بواسطة الكاميرا. يتم الدخول الى المثانة باستخدام مسبار يطبق على القناة البولية. يتم تنفيذ شق جراحي بحجم 1.5 سم في خط الوسط و2 سم فوق فتحة الخروج (الصماخ الإحليلي) للقناة البولية. يتم وضع مادة الأربطة الاصطناعية المرتخية التي تأتي على شكل مجموعة معقمة تحت القناة البولية. وبالتالي يتم إعطاء القدرة للمريض على حبس البول من خلال وضع الرباط الاصطناعي في نفس الموقع بدلا من رباط العانة الإحليلي الذي يربط القناة البولية بعظم العانة ويسبب سلس البول لأنه مقطوع (جراحة رباط الإحليل المرتخي عبر المهبل).

يتم تمرير الرباط الاصطناعي في الطريقة الأولى من خلف عظم العانة (عملية الرباط المرتخي العاني الرجعية TVT). أما في الطريقة الثانية التي طورتها دولورمة (DOLORME)؛ يتم تمرير رباط التعليق الاصطناعي من داخل نفق المسدة (جراحة الرباط المرتخي عبر نفق المسدة TOT). الطريقة الأولى أكثر صعوبة في التنفيذ. الطريقة الثانية (TOT) سهلة التطبيق. نجاحات النتائج على المدى المتوسط لكلتا الطريقتين هي نفسها. ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات أن نتائج الطريقة الأولى (رباط العانة الرجعية) على المدى الطويل أفضل بكثير مقارنة بالطريقة الثانية (TOT). أما الطريقة الثالثة التي يتم تطبيقها في السنوات الأخيرة فهي طريقة جراحة الرباط الصغير (Mini Sling).إنها مكلفة من حيث التكلفة وحتى معدل النجاح على المدى القصير منخفض.

:جراحة سلس البول المعقّد

 نطلق اسم الحالات المعقدة على للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة مثل السمنة, مرض الانسداد الرئوي المزمن, مرض السكري والذين خضعوا لجراحة سلس البول فاشلة مسبقا. نفضل نحن في هذه الحالات الطريقة (طريقة  TVT) التي نمرر بها الرباط الإصطناعي المقوّي للعجان من خلف عظم العانة، لأنه في هذه الحالات قد تكون العضلة العاصرة اللاإرادية الموجودة عنق المثانة قد تعرّضت للضرر أيضا وليس العضلة العاصرة الإرادية فقط. لأنه في حالة فشل العضلة العاصرة، وهي آلية حبس البول الداخلية، يجب شد العضلة العاصرة بشكل دائري ودعمها  (coaptation, support, compression) . فقط طريقة TVT يمكنها توفير ذلك.

 في المرضى الأكثر تعقيدًا، نقوم بإجراء بتطبيق جراحة الرباط اللولبي الذي يغلّف قناة التبوّل بشكل مستدير عند الضرورة. تم نشر دراستنا حول هذا الموضوع في المجلة الدولية لأمراض المسالك البولية. نوصي بإجراء جراحة تعليق الرباط المرخي العاني الرجعي  (TVT)لجميع المرضى الذين يحتاجون إلى الجراحة بسبب سلس البول. لأن الأبحاث تظهر أن النجاح على المدى الطويل أفضل بكثير عند تنفيذها بشكل مناسب للتقنية. كما تفضل العديد من المراكز الدولية جراحة تعليق الرباط المرخي العاني الرجعي (TVT) فقط، والطريقة الثانية (TOT) تطبّق بشكل قليل جدا.

تفقد المسالك البولية مرونتها لدى النساء اللواتي خضعن للعديد من العمليات الجراحية المهبلية الفاشلة بسبب أنسجة الندوب التي تشكّلها العمليات الجراحية (الإحليل الثابت). قد يصاب المرضى بسلس البول. عملياتهم صعبة للغاية. يجب أولا تحريره عن طريق تنظيف الالتصاقات الموجودة حول قناة التبول. يتم هكذا استعادة المرونة. في حالة وجود سلس البول، يمكننا التحكم في بول المريض في المرحلة الثانية باستخدام الأنسجة (غمد المستقيم أو اللفافة العريضة) التي نحصل عليها من جسم المريض نفسه وليس الأربطة الاصطناعية.

 قد ترفض بعض اجسدة المرضى الرباط الاصطناعي (sling). يتم في مثل هذه الحالات استخدام أنسجة جسم المريض المأخوذة من اللفافة المستقيمة أو اللفافة العضلية للساق بدلاً من الرباط الاصطناعي. إذا لم يقبل الجسم، فيمكننا منع سلس البول الموجود لدى المريض باستخدام أنسجة الجسم الخاصة به كأنسجة ضامة مع هذه الطريقة.

مضاعفات جراحة سلس البول

فإن معدل المضاعفات بعد الجراحة منخفض عند التطبيق من قبل أيدي ذوي الخبرة. قد يعاني المرضى من مشكلة الرغبة بالتبول بشكل متكرر لفترة مؤقتة كمضاعفات غير مهمة بعد الجراحة، حتى لو تمكنوا من التحكم في بولهم. يمكن علاجه بسهولة بالأدوية البسيطة.

تعتمد المضاعفات الخطيرة على أخطاء التطبيق الفني. عدم وضع الرباط الاصطناعي في مكانه بالضبط أو شدّه بشكل زائد. إصابة القناة البولية خلال العملية. قد تنثقب المثانة. قد تحدث شكاوى خطيرة مثل التبول الصعب أو حتى عدم القدرة على التبوّل أبدا بسبب وضع الرباط (الرباط الاصطناعي) بشكل مشدود. لا يمكن إفراغ المثانة بالكامل في هذه الحالة. يتم تركيب القسطرة لفترة من الزمن. والإنتظار لمدة 2-4 أسابيع. إذا استمرت الشكوى، إما يتم تحرير الرباط الإصطناعي عن طريق قطعه أو إزالته تمامًا وإراحة المريض.

 كمضاعفات متأخرة، تنزلق الرباط الاصطناعية إلى داخل المسالك البولية أو إلى داخل المثانة (التآكل). يمكن أن يسبب ذلك مشاكل خطيرة. تعقيد آخر هو بروز (Extrusion)  الرباط الاصطناعي في داخل العضو الأنثوي. هذا يسبب الإفرازات والالتهابات. يمكن أن يسبب الألم لدى الرجال والنساء أثناء الاتصال الجنسي. يستغرق الأمر المزيد من الخبرة لتصحيح المضاعفات الخطيرة واستعادة القدرة على حبس البول عن طريق الجراحة مرة اخرى.

صور جراحة سلس البول لدى النساء