Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Nedir?

Böbrek reflüsü (Vezikoüreteral Reflü), mesaneden böbreklere idrarın geri kaçmasıdır. Büyük oranda yeni doğan bebeklerde ve çocuklarda saptanan idrar yolu iltihaplarına yol açabilen bir hastalıktır. Tedavi edilmezse enfeksiyon böbreklere yayılarak böbrek kaybına ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Doğumsal bir anamolidir.

Böbrekler kandan artık maddeleri, suyu ve mineralleri filtre ederek vücuttaki sıvı dengesini sağlar. Böbreklerde oluşan idrar, böbrekten aşağıya üreter denilen ince borucuklarla mesaneye aktarılır. Böbrekten gelen idrar mesanede depolanır. Normalde üreterin mesaneye birleştiği yerde idrarı mesaneden böbreklere kaçmasını önleyen tünel şeklinde bir check – valve mekanizması vardır. Bu check – valve mekanizmasının oluşmadığı durumda mesanede biriken idrar geriye teperek üreter yoluyla böbreklere ulaşır. İdrar, iltihap yaparak ciddi böbrek hasarına yol açabilir. Fakat çocuk büyüdükçe üreter uzar ve adalesi güçlenir böylece valve mekanizması gelişir. İdrarın geri kaçması sorunu çocuk büyüdükçe kaybolabilir. Vezikoüreteral reflü aslında tek yönlü bir trafik akışı olan yolda bütün trafiğin tamamen tersine dönmesinden kaynaklanan bir hastalıktır.

İleri yaşlarda sekonder reflülerde gözükebilir. Yani hasta doğduğunda check valve mekanizmasına sahiptir ama sonradan mesane çıkışındaki tıkanıklıklar, mesane adalesinin kasılma bozuklukları ve sinirlerinin hasar görmesi sonucu mesane basıncındaki artmalar bu mekanizmayı bozar ve hasta sonradan Vezikoüreteral reflü (Böbrek reflüsü) olur.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Belirtileri

İşerken yanma, az ve sık sık idrar yapma, kanlı idrar yapma, iltihabi ve kötü kokulu idrar, bel ve karın ağrısı böbrek reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) belirtileridir. Hastanın ateşlenmesi iltihabın böbreklere yayıldığını gösteren çok önemli bir bulgudur. Bebeklerde teşhis daha zor konur çünkü bu belirtiler başka nedenlerle de olabilir. Bu yüzden izah edilemeyen yüksek ateş, ishal, iştah sorunları ve huzursuzluk durumunda daha dikkatli inceleme yapılmalıdır. Bebek büyüdükçe belirtiler daha netleşir. Gece altını ıslatma, kabızlık, iç çamaşırlarında dışkı bulguları, tansiyon yüksekliği, idrarda protein çıkması ve böbrek yetmezliği bulguları ortaya çıkar.

Günümüzde gebelerin ultrasonografi ile izlemlerinde bebeğinde iç organlarında araştırma yapılabilir. Bebeğin böbrek, mesane ve üreterleri incelene bilinir. Böylece doğum öncesi de bebekte anomaliler saptanabilir.

3 aylıktan önce anüsten alınan derece 38 derece veya üzerindeyse, 3 aylıktan sonra 38,9 dan yukarı ise anne ve babaların vakit kaybetmeden pediatrik ürolog yada bu konuda deneyimli çocuk uzmanına gitmelidirler. Bu ateş böbrekte ciddi hasarın başladığını gösterir.

Hangi Çocuklarda Böbrek Reflüsü Görülme Oranı Fazladır?

İşeme esnasında mesane kasılır aynı anda da mesanenin çıkısındaki idrarı tutan mekanizmalar açılır. Tam bir kordinasyon halinde idrar atılır. Eğer mesane adaleleri kasılıp aynı anda çıkıştaki idrarı tutan mekanizmalar aynı anda açılmaz ise buna mesane – işeme uyumsuzluğu denir. Bu uyumsuzluk yüzünden mesane tam boşalamayabilir ve mesane içindeki basınç artar. Yani bu uyumsuzluk VezikoÜreteral reflüye neden olabilir. Bu koordinasyonu bozuk olan çocuklarda vezikoüreteral reflü (böbrek reflüsü) olasılığına dikkat edilmesi gerekmektedir. Benzer mekanizma dışkı atımında da vardır. Bu uyumsuzluğun sonucunda da kabızlık oluşur. Ve bu da vezikoüreteral reflüyü tetikler. Anne babanın çocuklardaki kabızlığa ve işeme bozukluklarına dikkat etmeleri son derece önemlidir.

Beyaz ırklarda böbrek reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) daha fazladır. Kız çocuklarında görülen böbrek reflüsü daha çok zarar verir. 2 yaşın altındaki çocuklarda böbrek reflüsü, böbrekler normal gelişimini tamamlamadığı için son derece tehlikelidir. Bu yüzden çok dikkatli olmak lazımdır.

Böbrek reflüsünün genetik faktörüde vardır. Anne babanın çocukluğunda bu hastalık görülmüşse çocuklarda da görülme olasılığı yüksektir. Çocuğun bir kardeşinde varsa diğer kardeşinde de olabilir muhakkak tüm kardeşler araştırılmalıdır.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Tehlikeli Midir?

Böbreklerin hasar görmesi reflünün derecesiyle yakından ilgilidir. Böbrek reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) ne kadar şiddetliyse böbrekteki hasar o kadar fazladır. Oluşan böbrek iltihabı böbrek dokusunda sıkar doku oluşturur. Buda böbrekte kalıcı bir hasara sebebiyet verir. Bu hasarda böbrek kaynaklı tansiyon yüksekliğine neden olur. Tedavi edilmezse böbrek tamamen fonksiyonunun kaybeder.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Teşhisi

• İdrar analizi yapılır. Böbrek, mesane ve idrar yollarının ultrasonografi görüntülerinin elde edilmesi ile organlardaki yapısal bozukluklar bir ölçüde anlaşılır.
• İşeme sistoüretrografisi; Çocuğa yatar durumda iken idrar yoluna küçük bir katater uygulanarak mesaneye kontras madde(boyalı madde) verilir. Bu madde röntgen alındığında organları görünür hale getirir. Mesane dolu iken ve işeme esnasında film çekilir. Mesane görünür hale gelir. Mesaneden böbreklere idrar kaçışı anlaşılır. Hem böbrek reflüsünün (Vezikoüreteral Reflü) olup olmadığı hem de reflünün derecesi ortaya çıkarılmış olunur. Bu işlemde 1 veya 2 filmle tanı rahatça konulabilir. Erkeklerin testisleri kızların ise yumurtalıkları radyasyon dozuna çok hassastır. Fazla film çekilmesi fazla radyasyon alınması demektir. Bu sebepten gereksiz yere bu işlemin yapılmaması veya çok fazla filmle yapılmaması dikkat edilmesi gereken bir husustur.
• Renal sintigrafi; Bu yöntemle damardan radyoizotop madde verilir. Böbreklerdeki hasar ve derecesi anlaşılır.

Böbrek Reflü (Vezikoüreteral Reflü) Dereceleri

İşeme sistoüretrografisine göre vezikoüreteral reflü 5 derecede değerlendirilir. Bu derecelendirme mesanenin idrarı ne kadar böbreklere doğru attığına göre değerlendirilir. En hafif derecesi birinci derecesidir. Birinci derecede idrarın geri tepmesi üreterin yarısına kadardır. En ileri dereci olan beşinci derecede ise bütün üreter genişlemiştir ve büküntülüdür, böbrek havuzcuğu genişlemiş ve böbrek incelmiştir. İdrar tamamen mesaneden yukarıya böbreğe kaçmaktadır.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Tedavisi

Tedavi Vezikoüreteral Reflünün derecesiyle doğrudan ilişkilidir. Hafif ve orta dereceli reflülerde çocuk bütüdükçe check-valve mekanizması gelişeceği için bekle-gör veya aktif izlem dediğimiz ameliyatsız tedavi uygulanır. Yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde ise cerrahi kaçınılmazdır.

Böbrek Reflüsünde İlaç Tedavisi

İdrar yolu enfeksiyonunun uygun antibiyotiklerle tedavisi gerekir. Böylece enfeksiyonun böbreklere sıçraması engellenir. Çocuk belirli aralıklarla değerlendirilir. Gerekirse böbrekteki hasarı anlamak için sintigrafi çektirilir.

Böbrek Reflüsü Ameliyatı

Vezikoüreteral reflüde cerrahi 3 çeşittir. Açık cerrahi, robot yardımlı laparoskopik cerrahi(kapalı yöntem), endoskopik cerrahi (kapalı yöntem).

Ana prensip mesane ve üreter arasındaki idrarın geriye kaçmasını önleyen check – valve mekanizmasını oluşturmaktır. Böylece idrarın mesaneden böbreğe kaçması önlenerek böbrekler korunmuş olur.

Böbrek Reflüsü Açık Ameliyatı;

Vezikoüreteral reflü açık cerrahisinde prensip; mesane içinde üretere uzun bir tünel oluşturarak check-valve mekanizması oluşturmaktır. Önce açık standart ameliyattan daha sonra da bizim uyguladığımız teknikten bahsedeceğiz. Çocuk ameliyatları dokular hassas ve minyatür yapıda olduğu için bu konuda uzmanlaşmış pediatrik ürologlar tarafından yapılmalıdır.

Standart açık cerrahide karın alt yan bölgesinde 4-5 cm’lik bir cilt kesisi yapılır. Adaleler kesilir ve mesane bölgesine ulaşılınır. Üreter bulunur. Mesane kesilerek içine girilir. Mesane içinde mukoza altında uzun bir tünel oluşturulur. Bu tünel check-valve mekanizması görevini görür. Üreterin içerisine j stend uygulanır. Bu stend yara iyileşmesi süresince hastada bırakılır. Mesane kapatılır. 15-20 gün sonra hasta tekrar anestezi altında önceden koyulan stend basit bir işlemle çekilir. İdrar yoluna konulan sonda 3-7 gün içinde çıkartılır.

Bizim uyguladığımız teknik standart ameliyattan daha zor ve daha çok deneyim gerektirir. Ancak hastaya verdiği ameliyat travması daha azdır. Mesaneye sonda, üretere stend ve yaraya dren koymayı gerektirmez. Mesane kesilmediği için ameliyat sonrası mesanede spazm oluşmaz. Hastalar aynı gün veya ertesi gün hastaneden taburcu olabilir. Çocuk normal fiziksel aktivitesine hızlı dönmüş olur. Ameliyat sonrası işeme sıkıntısı yaşanmaz.

Uyguladığımız teknikte, standart teknikteki gibi yandan kesi yapılmaz. Göbek altında mesanenin bulunduğu pubis kemiği üstündeki bölgede 4-5 cmlik enine bir cilt kesisi yapılır. Bu bölgede 2 adet yan yana rektüs adelesi vardır. Bu adaleler kesilmez. Birbirine bağlantı yerinden ayrılır. Mesane bölgesine girilir. Hastalıklı üreter bulunur. Mesane hiçbir şekilde kesilerek içine girilmez. Ameliyat mesanenin arkasından yapılır. Üreter kesilmez ve bütünlüğü bozulmaz. Üreter mesanenin girişine kadar yapışık bağlardan sertbestleştirilir. Mesane adalesine üreterin iz düşümünde 3 cmlik bir kesi yapılır. Mukozaya kadar mesane adalesi ayrılır. Mesane içine girilmez. Üreter bu mukoza yatağına yerleştirilir. Böylece standart ameliyatta mesane içinden yapılan tünel bizim uyguladığımız teknikte tamamen mesane arkasından mesanenin içine girilmeden yapılır. Stend konulmaz. Yara yerine dren konulmaz. Mesane içine de sonda konulmaz. İki taraflı vakalarda bile aynı küçük kesi ile her iki tarafa girişim yapılabilir. Hastalar aynı gün veya ertesi gün taburcu edilir. Çocuk normal fiziksel aktivitesine kavuşur. Standart ameliyatta olduğu gibi 2. bir ameliyatla stend çıkarılmasına gerek yoktur.

Sadece iki taraflı böbrek reflüsü nedeniyle ameliyat yapılan vakalarda ameliyattan sonra 1-2 gün çocuk idrarını yapamayabilir. İki taraflı bu olgularda genel kanı mesanenin arkasındaki sinirlerin hasar gördüğüdür. Ancak bu doğru değildir çünkü bizim uyguladığımız teknikte üreter sinirlerin olmadığı yukarı tarafa doğru yapılır. Bu durumda ya ailesi küçük bir kataterle idrarını boşaltır ya da 1-2 gün sonda uygulanır. Ve çocuk normal işeme aktivitesine kavuşur.

Ameliyatta adelenin, mesanenin kesilmemesi ve üreterinde bütünlüğünün bozulmaması nedeniyle ameliyat sonrası hasta konforu çok yüksektir.

Böbrek Reflüsü Kapalı Ameliyatı;

Robot yardımlı laparoskopik cerrahide açık ameliyatın benzeri uygulanır. Gereksiz yere karın boşluğuna girilir. Aletlerin rahat kullanılması için karın boşluğuna karbondiyoksit verilir. İşlem tamamen karın zarı içinden yapılır ama aslında mesane ve üreter karın zarı dışı organdır. Organların yerleşimine uygun olmayan bir işlemdir. Robotik cerrahide ameliyat süresi çok uzundur.

Endeskopik cerrahi; bu yöntem düşük dereceli böbrek reflülerinde işe yarayabilir. Mesaneye sistoskop denilen ucunda aydınlatıcı bulunan bir tüple girilir. Üreterin mesaneye açıldığı yerde mukoza altına enjektörle bir madde verilir. Kolay bir işlemdir. Orta dereceli reflülerde bile tek bir girişimle sonuç elde edilemeyebilir. Birkaç operasyon gerekebilir. Bu da çocuk için tekrar tekrar anestezi gerektirir.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Ameliyatı Görselleri