Kadınlarda Boşaltım Sistemi
Mesane; idrarı depolayan ve boşaltan bir organdır. Kadınlarda üretra (idrar kanalı) 4-5 cm uzunluğundaki idrarı dışarıya atan kanaldır. Vajina 5-6 cm boyunda silindir şeklinde bir yapıdır ve üstünde boydan boya uzanan idrar kanalı mevcuttur. İdrar kanalı (üretra) içten dışa; ağız içine benzer mukoza, damardan zengin doku, istemli ve istemsiz iki ayrı adale tabakasından oluşur.
İdrar kanalında, biri mesane çıkışında istemsiz yani otomatik kontrol sağlayan, bir diğeri de ortasında istemli yani istediğimiz zaman idrarımızı tutmamızı ve bırakmamızı sağlayan iki adet idrar tutucu sfinkter denilen bir çeşit conta mekanizması mevcuttur (2. resim: internal ve external sfinkter). Bu idrar tutucu conta mekanizması son derece komplekstir. Beyin, sinir sistemi ve kadınlık hormonuyla ilintili çok karmaşık bir sistemle çalışır.
Kadınlarda İdrar Kaçırma Nedenleri
Genetik faktörlerin yanında yaşla birlikte östrojen hormonunda azalma, dokuların elastikiyetinin kaybolması, önceden geçirilen ameliyatlar, çok ve zorlu doğumlar vs. nedenleriyle idrar kanalı ve idrar tutucu mekanizmalar işlevlerini az veya çok kaybedebilir.
Apış arasında arkadan öne doğru; anüs, vajina, üretra (idrar kanalı çıkışı) olmak üzere 3 adet çıkış deliği mevcuttur. Bu çıkış delikleri insanın ayakta yürüyen bir canlı olması ve bu sebeple yerçekimine maruz kalmasından dolayı iç organların yaptığı baskıyla zamanla güçsüzleşir. Yerçekimi ve diğer sebeplerle bu çıkış deliklerinden, iç organlar dışarıya sarkabilir. Apış arası (anüs, vajina, üretra çıkışı) asma köprüye benzetilebilir. Apış arasındaki bu üç çıkış deliği asma köprüdeki çelik halatlar gibi bağlarla etraftaki kemik yapılara (pubis, leğen kemiği) ve güçlü dokulara tutunmaktadır. Ancak zamanla ve çeşitli nedenlerle kendini aşağıya bırakabilirler.
Üretra ve mesane, apış arasındaki üç adet bağ ile (pubo uretral, uretro pelvik ve endopelvik fasyanın pubo servikal ligamanı) etraf dokulara ve pubis kemiğine bağlanmıştır. Bu bağlar idrar kanalı işeme esnasındayken kısmen gevşeyerek idrar kanalının hareket etmesine müsaade eder ve işemeyi sağlar. İşeme bittikten sonrada eski sıkı haline döner ve idrar kaçmaz. İşte bu elastik yay sistemi zamanla bozulabilir. Bağların hasar görmesi durumunda idrar kanalı normalin ötesinde gevşer. Buna hipermobil üretra denir.
Normal işeme fonksiyonu için; idrar kanalı ne çok hareketli olmalıdır (hipermobilite) ne de hareket yetisini tamamen kaybetmelidir (fikse üretra). Hareket yetisini tamamen kaybetmesi gereksiz yere idrar kanalına yapılan girişimler sonucu olur. Çoklu ve zorlu doğumlar, genetik faktörler, yaşlanma sonucu bu bağlarda yırtılma ve elastikiyetin kaybolması idrar kaçırmada en önemli faktördür. Bu durumda idrar kanalı normalde olması gerekenden daha hareketli olacağı için (hipermobilite) idrar kaçırma meydana gelir.
Vajenden gereksiz yere ameliyat geçirmiş hastalarda ise idrar kanalı ameliyat komplikasyonlarına bağlı olarak hareket yeteneğini tamamen kaybeder. Bu durumda üretra (idrar kanalı) elastikiyetini tamamen kaybeder. Sabit üretra (fikse üretra) dediğimiz bu bozukluk işeme bozukluğu, daralma ve idrar kaçırma gibi yakınmalara neden olur. Fikse üretranın onarımı çok kompleks ve deneyim gerektiren bir cerrahi girişimdir.
20 sene öncesine kadar depolama ve boşaltma fonksiyonu bugün olduğu kadar bilinmiyordu. Hastalar zahmetli ve hastanede yatış süresi uzun ameliyatlarla tedavi edilmeye çalışılmaktaydı. PETROS ve ULMSTEN sayesinde işeme fizyolojisi ve fizyopatolojisi anlaşıldığı için idrar kaçırmaya yönelik ameliyatlar son derece basit ve hastaya çok az travma vererek tedavi edilebilir hale gelmiştir. Hastalar çoğunlukla aynı gün taburcu edilebilmektedir.
Kadınlarda İdrar Kaçırma Tipleri?
Kadınların idrar kaçırma nedenleri farklılık gösterir.
Stres tipi idrar kaçırma
Stres tipi idrar kaçırmada ana neden üretra (idrar kanalı) ve üretradaki idrar tutucu contalardır. Stres tipi idrar kaçırmalar şiddetine göre 3’e ayrılır.
- Tip 1: Öksürük, hapşırık, hıçkırık gibi aniden karın içi basıncının arttığı durumda idrar kaçırma en basit stres tipi idrar kaçırmadır. Bu sıkıntıların çoğu ilaçla kontrol altına alınabilir. Apış arasındaki bağların gevşemesi veya kopması sonucu üretranın hipermobil durumuna geçmesi yani normalden daha hareketli hale gelmesi sonucu olur. Rahim alınması (histerektomi), zor doğum, menopoz, apış arasındaki sinirlerin hasar görmesi, sigara, genetik faktörler neden olabilir.
- Tip 2: Yürüme, eğilme, kalkma, koşma, spor gibi minimal aktivitelerde karın içi basıncında ani artma söz konusu olmasa bile aralıklı olarak idrar kaçar. İdrar kaçırmanın sebebi bağlarda ve idrar tutucu sfinkterde (conta) daha fazla hasar olmasıdır. Tip 1’deki nedenler aynen geçerlidir. Arka arkaya çok vajinal ameliyat, radyoterapi, şeker hastalığı, östrojen eksikliği ana sebeplerdendir.
- Tip 3: Bu tipte ise idrar devamlı kaçar. Mesane boynunda yerleşmiş olan idrar tutucu iç sfinkter (intrensek sfinkter) vücutta otonom sinir sistemi ile kontrol edilir. İsteğimiz dışında otomatik olarak idrar tutmayı sağlar. Bu tipte bu mekanizma tamamıyla bozulmuştur. Daha çok nörolojik nedenlere bağlıdır. İlaç tedavisine yanıt vermez.
Sıkışma tipi idrar kaçırma (Urgency İnkontinans)
Sıkışma tipi idrar kaçırmalarındaki ana neden mesane adalesindedir. Ertelenmesi zor, ani ve zorlayıcı idrar yapma hissi ile birlikte idrar kaçırma vardır. Çok çeşitli nedenleri vardır. Mesanenin kasılmalarının kontrol edilemediği mesane adalesinin (detrusor) istem dışı kasıldığı durumlarda oluşur.
Karışık tip idrar kaçırma (hem stres hem sıkışmaya bağlı)
Hem stres hem de sıkışma tipi idrar kaçırmanın olduğu gruptur. Hem mesanede hem de işeme kanalının işlevinde bozukluk vardır. Pelvik taban (apış arası) fonksiyonunun bozulması, kabızlık, ileri yaş, obezite vs.. nedenlerle olur.
Fistüle bağlı devamlı idrar kaçırma
Fistül vücutta istenmeyen yalancı kanal demektir. Rahimin alınması (histerektomi) ve sezaryen gibi nedenlerle jinekolojik ve rektum kanseri vs. gibi genel cerrahi ameliyatlarının bir komplikasyonu olarak mesane ile vajina arasında istenmeyen bir yeni yol (fistül) oluşur. Bu durumda idrar üretra (idrar yolu) yerine devamlı olarak yeni oluşan kanaldan (fistül) akarak vajinadan dışarı çıkar. Ayrıca idrar kaçırma nedeniyle vajinadan yapılan ürolojik gevşek sling ameliyatlarının komplikasyonu olarak da işeme kanalı ile kadınlık organı arasına istenmeyen bir kanal oluşabilir. Bu durumda idrar yine kadınlık organından gelir. Yani fistül (istenmeyen kanal) önceden yapılan operasyonların bir komplikasyonu olarak oluşur. Fiziksel, psikolojik ve hijyenik problem oluşturan fistül tipi idrar kaçırma, idrar kaçırma ameliyatlarının en zor konusudur. Bu sebepten bu konu ayrı bir sayfada sitemizde incelenmiştir. Fistülün sebepleri ve tedavileri hakkındaki geniş bilgi için Tıklayınız.
Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma
Bu tipte hastalar, sadece cinsel temas esnasında idrar kaçırır. Stres tipi idrar kaçırma hastalarının yüzde 40’ında mevcuttur. İyi sorgulama yapılmazsa tanı konulamayabilir. Hastalar tarafından cinsel temas esnasında tatmin nedeniyle akan zevk suyu olarak değerlendirebilir. Ancak esas sebep bağların gevşemesi veya kopmasıdır.
Kadınlarda İdrar Kaçırma Teşhisi?
Daha önce ameliyat geçirmemiş olgularda iyi bir sorgulama (anamnez) ile tanı kolayca konulabilir. Kaçırma tipi belirlenir. Aşırı aktif mesane belirtilerinin olup olmadığı araştırılmalıdır. İyi bir sorgulama ile pek çok hasta cerrahi tedaviye gerek kalmadan ilaç tedavisi ile şikayetlerinden kurtulabilir. Hastanın sigara içimi, doğum adedi ve tipi (vajinal doğum-sezaryen), obezitesi, şeker hastalığı, genetik yatkınlığı, kullandığı ilaçlar, diğer yandaş hastalıkları araştırılmalıdır. Sistoskopi, ürodinami gibi ilave tetkiklere gerek yoktur.
Daha önce idrar kaçırma nedeniyle başarısız ameliyat geçirmiş, başka nedenlerle jinekolojik ya da cerrahi girişim olan hastalara daha iyi bir sorgulama yanında sistoskopi, tomografi ve gerekirse dinamik EMAR görüntüleme ve ürodinami gerekebilir. Labiyal ultrasonografi ile daha önce başarısız gevşek sling (TOT-TVT) ameliyatı geçiren hastalarda soruna teşhis konabilir.
Kadınlarda İdrar Kaçırma Tedavisi
İdrar Kaçırmada Alışkanlıkların Değiştirilmesi ve İlaç Tedavisi
Tütün kullanımının bırakılması, zayıflama, kadınlık hormonu (östrojen) takviyesi, şeker hastalığının kontrolü, idrar kanalındaki istemli contayı kuvvetlendiren Kegel tarafından bulunan özel pelvik taban egzersizleri basit idrar kaçırmaları kontrol altına alabilir.
Sfinkteri sıkılaştıran, mesanenin istem dışı kasılmalarını önleyen (alfa bloker, alfa adrenaljik bloker, alfa adrenaljik agonistler) ilaçlar basit ve orta derecedeki idrar kaçırmalar için denenebilir. İlaç kullanımı kesildiğinde idrar kaçırma devam eder.
Endoskopik (kapalı yöntem) yolla işeme kanalından girilerek contanın bulunduğu bölgeye, mukoza altına sıkıştırıcı enjeksiyon yapılabilir ancak geçicidir ve başarı oranı düşüktür.
İdrar Kaçırma Ameliyatı
Basit ve Orta İdrar Kaçırma Ameliyatı;
Önce iyi bir sorgulama yapılması lazımdır. Kompleks olgularda gerekli tetkiklerin ve görüntüleme yöntemlerin yapılması ile nasıl bir operasyon yapılacağına karar verilir. Önceden bu nedenle ameliyat geçirmemiş hastalarda sebep, bağların hasar görmesi veya kopmasıdır. İdrar kaçırma ameliyatında bu bağlar yerine sentetik bağ yerleştirilir. İdrar kanalının aşırı hareketliliği önlenir ve hastanın idrar tutması sağlanır. Bütün işlem kadınlık organında 1-1,5 cm’lik bir kesiyle yapılır ve kadınlık organına estetik olarak da bir zarar verilmez. Hasta aynı gün taburcu edilebilir. Özellikle cinsel aktif kadınlarda idrar kaçırması ile beraber mesane sarkması da görülebilir. İleri sarkmalar dışında mesane sarkmaları gereksiz yere ameliyat edilmemelidir. Kadınlık organına yapılacak her türlü gereksiz işlem hastanın cinsel fonksiyonlarında sorunlara yol açabilir.
Hasta, doğum (jinekolojik) pozisyonuna alınır. İdrar kesesi kamera ile gözlenir. İdrar kanalına uygulanan bir sonda ile mesaneye girilir. İdrar kanalının çıkış deliğinin (uretra meası) 2 cm yukarısından, orta hatta 1,5 cm’lik bir kesi yapılır. Steril set halindeki yapay gevşek askı materyali idrar kanalının altına yerleştirilir. Böylece idrar kanalını pubis kemiğine bağlayan, koptuğu için idrar kaçırmaya neden olan pubo uretral bağın yerine, aynı lokasyonda yapay bir bağ yerleştirilerek hastanın idrar tutması sağlanır. (Vajinal orta uretra gevşek sling ameliyatı)
İlk yöntemde yapay bağ; pubis kemiği arkasından geçirilir (retro pubik gevşek sling operasyonu TVT ). DOLORME tarafından geliştirilen ikinci yöntemde ise; sentetik asıcı bağ obturator kanal içinden geçirilir (Trans obturator gevşek sling ameliyatı TOT). Birinci yöntemin uygulaması daha zordur. İkinci yöntem (TOT) kolay uygulanır. Her iki yöntemin de orta dönem sonuçlarının başarıları aynıdır. Fakat, çalışmalar ilk yöntemin (retro pubik sling), uzun dönem sonuçlarının, ikinci yönteme (TOT) göre çok daha iyi olduğunu göstermiştir. Son yıllarda uygulamaya giren üçüncü yöntem ise Mini Sling ameliyatı yöntemidir. Hem maliyet olarak pahalı, hem de kısa dönem başarı oranı bile düşüktür.
Kompleks İdrar Kaçırma Ameliyatı;
Obez, KOAH, diyabet gibi yandaş hastalıkları olan ve daha önce başarısız idrar kaçırma ameliyatı geçirmiş hastalara kompleks vakalar diyoruz. Biz bu vakalarda yalnız istemli idrar tutucu conta değil, mesane boynundaki istemsiz iç conta da hasarlı olabileceği için apış arasını güçlendirici yapay bağı (sling) pubis kemiğinin arkasından geçirdiğimiz yöntemi (TVT Yöntemi) tercih ediyoruz. Çünkü iç idrar tutucu mekanizma olan sfinkterin yetmezliğinde, sfinkterin dairesel sıkıştırılması ve desteklenmesi (coaptation, support, compression) gerekir. Bunu ancak TVT yöntemi sağlayabilir.
Daha da kompleks hastalarda biz, gerektiğinde işeme kanalını çepeçevre dönen spiral sling ameliyatını uygulamaktayız. Bu konudaki çalışmamız uluslararası Urojinekoloji Dergisi’nde yayınlanmıştır. İdrar kaçırma nedeniyle ameliyat gerektiren bütün hastalara retropubik gevşek askı ameliyatı (TVT) (pubis kemiğinin arkasından yapılan yöntem) yapılmasını öneriyoruz. Çünkü tekniğine uygun yapıldığında uzun dönem başarısının çok daha iyi olduğunu araştırmalar gösteriyor. Uluslararası pek çok deneyimli merkezler de sadece retropubik gevşek askı operasyonunu (TVT) tercih etmekte, ikinci yöntemi (TOT) çok az uygulamaktadır.
Daha önce pek çok vajinal başarısız ameliyat geçiren kadınların idrar kanalı, ameliyatların oluşturduğu nedbe dokularına bağlı olarak elastikiyetini kaybeder (Fikse uretra). Hastalar idrarlarını kaçırabilirler. Bunların ameliyatı çok zordur. Öncelikle işeme kanalının etrafındaki yapışıklıklardan temizlenerek serbestleştirilmesi gerekir. Böylece elastikiyet yeniden sağlanır. İdrar kaçırma mevcutsa, ikinci aşamada sentetik askılar değil, hastanın kendi vücudundan aldığımız greftlerle (rektüs kılıfı veya fasya lata) hastanın idrar kontrolünü sağlayabiliriz.
Sentetik bağı (sling) bazı vücutlar reddedebilir. Bu tip vakalarda rektüs fasyasından veya bacak adelesinin fasyalatasından alınan hastanın kendi vücut dokusu sentetik bağ yerine kullanılır. Eğer vücut kabul etmiyorsa bu yöntemle vücudun kendi dokusu bağ olarak kullanılarak hastanın idrar kaçırmasını önleyebiliyoruz.
Kadınlarda İdrar Kaçırma Ameliyatı Komplikasyonları
Deneyimli ellerde ameliyat sonrası komplikasyon oranı düşüktür. Ameliyat sonu önemiz bir komplikasyon olarak hastalar, idrarlarını kontrol edebilseler bile geçici olarak sık sık idrara çıkma sorunu ile karşılaşabilirler. Basit ilaçlarla kolayca tedavi edilebilir.
Ciddi komplikasyonlar; teknik uygulama hatalarına bağlıdır. Yapay bağ tam yerine yerleştirilememiş veya sıkı yerleştirilmiştir. İşlem esnasında idrar kanalı yaralanmıştır. Mesane delinmiş olabilir. Sling (yapay bağ) sıkı yerleştirilmesine bağlı olarak zor idrar yapma, hatta hiç yapamama gibi ciddi yakınmalar olabilir. Bu durumda mesane tam boşalamaz. Bir süre sonda takılır. 2 – 4 hafta beklenir. Şikayet devam ediyorsa duruma göre ya yapay bağ kesilerek serbestleştirilir ya da bütünüyle çıkarılır ve hasta rahatlar.
Geç komplikasyonlar olarak, sentetik askıların idrar kanalı içerisine veya mesane içerisine kaymasıdır (Erozyon). Ciddi sorunlara yol açabilir. Bir diğer komplikasyon ise sentetik askıların (meş) kadınlık organı içerisinde pörtlemesidir (Extrusion). Akıntı ve iltihap yapar. Cinsel temas esnasında erkek ve kadında ağrıya sebep olabilir. Ciddi komplikasyonların düzeltilmesi ve idrar tutmanın ameliyatla tekrar sağlanması daha çok deneyim gerektirir.