Bu yazıda testislerin öneminden, inmemiş testislerin sınıflandırılmasından, teşhisi ve tedavi yöntemlerinden bahsedeceğiz. Ülkemizde hastaların hala ileri yaşta başvurmasına rağmen erken yaşta testis indirilmesinin ne kadar önemli olduğu üstünde durulacak. Bize başvuran önemli bir hasta grubunu oluşturan, başarısız ameliyatlar neticesinde testisleri indirilemeyen hastalara ve inmemiş testisin cerrahisinin daha zor olduğu karın içi (intraabdominal testis) vakalara uyguladığımız ameliyat tekniklerinden bahsedilecektir.

Testisin Görevi?

Skrotum (testis torbası) denilen kesede bulunan erkek yumurtasının (testis) iki ana görevi vardır; erkeklik hormonu salgılamak ve çocuk yapıcı hücre (sperm) üretmek. Erkeklik hormonu; cinsel arzu, erkek tipi kıllanma ve adale gelişiminden sorumludur. İnsan vücudu sıcaklığı 37 derecedir. Skrotumdaki (testis torbası) sıcaklık normalden 3 – 4 derece düşüktür. Torbalar sıcakta genişleyip sarkarak, soğukta büzülerek içindeki 33 – 35 derecelik sıcaklığı korur (termoregülasyon). Torbalardaki bu düşük sıcaklık sayesinde sperm hücreleri üretilir. Testislerin torbaya inmeyerek yukarıda 37 derecelik sıcaklıkta kalmaları sperm yapımını engeller. İndirilmeleri gerekir.

İnmemiş Testis Nedir?

Testisler, bebeğin anne karnında gelişimi sırasında böbreklerle birlikte bel bölgesinde karın arka duvarında oluşmaya başlar. Hamileliğin ileri dönemlerinde aşağıya doğru iner. Kasık kanalını geçerek doğumdan önce torbalara (skrotum) inmiş olur. Testisler böbrek bölgesinde oluştuğu için aşağıya inen testisin pedikülü (sap) denilen damar ve sinirleri yukarıdan gelir. Bazı nedenlerle, bu inişte herhangi bir yerde ilerleme durursa “inmemiş testis” ten bahsedilir. Testis, testis torbası içinde hissedilemez. Yeni doğan erkek bebeklerde testislerin yüzde 2’si yerine inmemiştir. Erken doğan çocuklarda (prematüre) bu oran daha yüksektir. Doğumdan 6-8 ay içerisinde iniş devam eder. 8 aydan sonra inmemiş testislerin oranı yüzde 1’dir. Baba, kardeş ve ikizde inmemiş testis varsa oran daha fazladır. Bir ikizde inmemiş testis var ise diğer ikizde de yüzde 10 oranında inmemiş testis ihtimali vardır.

İnmemiş testisler kasık fıtığı ile beraber olabilir. İnmemiş testisler; kısırlık, testis torsiyonu ve testis kanseri olasılıkları nedeniyle en geç 6 ay – 1 yıl içinde ameliyatla indirilmelidir. İnmemiş testislerin yüzde 80’i basit bir fizik muayene ile kasıkta ele gelerek anlaşılır (palpabıl). Yüzde 20’si ise muayene ile anlaşılmaz (non palpabıl). İnmemiş testislerin yüzde 90’ı tek taraflı, yüzde 10’u ise çift taraflıdır.

Testis önemli bir organ olduğundan testisi besleyen damar (testiküler arter) böbrek seviyesinde aorta denilen ana atardamardan direk olarak beslenir. Kasık bölgesinden de iki adet yedek damarla beslenir. İnmemiş testis ameliyatları bebeklik çağında yapıldığından incelik ve özen isteyen ameliyatlardandır. Anatomi minyatürdür. Pediatrik ürologlarca yapılması önerilir.

İnmemiş Testisin Teşhisi

İnmemiş testisin teşhisinde, hastalara büyük oranda fizik muayene ile teşhis konur. Bunun yanında ultrasonografi, tomografi, EMAR ve tanısal laparoskopi ile de konulabilir. Ancak Tomografi çocuk için yüksek radyasyon nedeni ile sakıncalıdır. EMAR anestezi gerektirdiği ve uzun sürdüğü için pratik değildir. Yüzde 15’lik yukarıdaki karın içi testislerde (çok yukarıda kalan testislerde) tanısal laparoskopi gerekir. İki taraflı inmemiş testisli hastalara çift cinsiyet olasılığı için mutlaka genetik (karyotip) araştırma, hormon analizi ve tanısal laparoskopi şarttır. İnmemiş testis, hipospadyasla da birlikte görülebilir.

Testisler muayenede ele gelmeyince, karın boşluğu içerisine sokulan özel teleskoplarla (laparoskopi) testisin olup olmadığı direk olarak gözlenir. Testis damarlarının ucunda organın bulunmaması testisin doğumsal olarak hiç oluşmadığını belirler. Ya da damarların ucunda çok küçük bir testis kalıntısı saptanır.

İnmemiş Testiste Laparoskopi

Laparoskopik teşhis, karın içini küçük bir delikten girerek kamerayla araştırılmasıdır. Kamera ile inmemiş testisin yeri araştırılır. İnmemiş testislerin yüzde 88’i basit fizik muayene ve ultrasonografi ile tanısı konur. Bu testisler kasık kanalı içerisine sıkışmıştır ve elle hissedilebilir. Bunların hepsi standart inmemiş testis ameliyatıyla yerine indirilir. İnmemiş testislerin yüzde 12’i ise daha yukarıda karın içinde kalan testislerdir. Bu testislerde laparoskopi teşhis için kullanılır. Laparoskopik teşhiste hastaların yarısında testislerin olmadığı anlaşılır ve ilave bir işleme gerek kalmaz. Bütün inmemiş testislerin ancak yüzde 6-7’si gerçek karın içi inmemiş testistir (çok yukarıda kalmış testis). Normal gelişimdeki testis karın içinde kalmıştır. Testis, karın içinin ne kadar yukarısında kaldıysa ameliyatı o kadar zor ve risklidir. Karın içi testis operasyonu çocuk ürolojisinin en zor ameliyatlarındandır.

Utangaç Testis (Retraktil Testis)

3-7 yaş arasındaki çocuklarda inmemiş testis muayenesinde kremaster refleksi (çocuğun muayeneye verdiği istemsiz refleks) nedeniyle testis yukarı kaçar ve testis torbalarında hissedilemez dolayısıyla inmemiş testis görüntüsü verdirir. Çünkü testis bu dönemde torbalar içerisinde hareketlidir. Yanlış olarak inmemiş testis tanısı konulabilir. Bu tip vakalar ameliyat gerektirmez. Belirli zaman aralıklarıyla hastanın kontrol edilmesi gerekir. İnmemiş testis nedeniyle bu tip hastalar gereksiz yere ameliyat edilmektedir. Halbuki bu testisler utangaçlıklarından dolayı yukarı kaçarlar, zamanla tamamen inerler.

Ele Gelmeyen Testis

Fizik muayenede testislerin ele gelmeyişinin çeşitli nedenleri vardır.

• Birinci neden, inmemiş testislerin muayenede yüzde 20’si ele gelmez. Bunlarında yüzde 40’ı aslında kasıkta mevcut olduğu halde şişmanlık vs. nedenlerle tespit edilemez. Ultrasonografi ile saptanabilir.

• İkinci neden, ele gelmeyen testislerin yüzde 45’inde testis ya hiç oluşmamıştır veya değişik nedenlerle oluşmuş fakat küçülmüştür (disgenetik,vanishing testis). Genel kanı testisin ana karnında gelişimi esnasında kendi etrafında dönüp damarlarının sıkışması nedeniyle çürümesi ve kaybolmasıdır. 3 cm’lik bir kesi veya laparoskopiyle anlaşılabilir.

• Üçüncü neden, ele gelmeyen testislerin yüzde 15’i ise testisler mevcuttur fakat karın içerisinde böbrek bölgesinden torbalara kadar olan mesafede herhangi bir yerde takılmıştır. Bunlar gerçek karın içi (intraabdominal) inmemiş testislerdir. Yukarıda karın içinde kalan testisler çocuk ürolojisinin (pediatrik üroloji) en zor ameliyatlarından birisidir. Teorik olarak, testisler, böbrek bölgesi ve torbalar arasındaki mesafenin herhangi bir yerinde kalabilir. Pratikte ise karın içi inmemiş testislerin hemen hepsi kasık kanalının iç ağzından en fazla 3-4 cm yukarısında saptanır, daha yukarısında görülmemiştir.

İnmemiş Testis Neden İndirilir?

İnmemiş testisleri indirmek 3 sebepten ötürü önemlidir.

İnmemiş Testislerde Kısırlık

Skrotumda (testis torbası) vücut sıcaklığı 2 – 4 derece düşüktür. Bu sıcaklık sperm üretimi için çok önemlidir. Testislerin yukarıda normal vücut sıcaklığında kalması (37 derece) testisin sperm üreten hücrelerinin fazla sıcaklıktan zarar görmesine neden olur. Testisin erkeklik hormonu salgılayan hücreleri ise zarar görmez.

İnmemiş testislerin yüzde 90’ı tek taraflı, yüzde 10’u ise çift taraflıdır. Tek taraflı inmemiş testislerde sperm sayısı normale göre düşük olsa bile, gebelik oranının her iki testisin de indiği insanlara göre aynı olduğunu göstermiştir, kısırlık olmaz. İki taraflı inmemiş testislerde zamanında operasyonla indirilmezse erişkin dönemde kısırlık kaçınılmazdır.

İnmemiş Testislerde Kanser Riski

İnmemiş testiste normale göre kanser riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu sebepten dolayı ne kadar erken indirilirse o kadar kanser riskine karşı önlem alınmış olur. Genel görüşte, 12 yaşından sonra inmemiş testis teşhisi konulan hastaların testisinin çıkarılması önerilmektedir. Bu şekilde olası testis kanseri riskinin önüne geçilir. Bizim kabul ettiğimiz farklı görüş ise 12 yaşından sonra olsa bile erkeklik hormonu fonksiyonunun devamı için, testisin normal yerine indirilmesi gerekir. Çünkü erkeklik hormonu salgılayan testisin çıkarılıp atılması psikolojik ve fiziksel bir sorun yaratır. Düşük olan kanser riskine karşı ise testisin indirildikten sonra yıllık ultrasonografi ile izlenmesi yeterlidir. Böylece herhangi bir şüphe durumunda testis çıkartılabilinir.

Testis kanseri nadir görünen kanserlerdir. Erken yakalandıklarında tamamen tedavi edilir. Bu yüzden testisi gereksiz yere çıkarmamak gereklidir. Normal konumundaki testislerin kanseri, testiste oluşan büyüme sayesinde hemen teşhis ve tedavi edilirler. Ancak karın içinde indirilmemiş testislerde kanser tanısı konulamaz. Kanser ilerledikten sonra teşhis edilebilirler ve tedavilerinde güçlük çekilebilir. Bu yüzden testislerin mutlaka indirilmesi gereklidir.

İnmemiş Testiste Testis Torsiyonu (Dönmesi)

Testis yerine inerken torba tabanına gubernekulum denilen bir bağla sabitlenir. İnmemiş testiste sabitlenme olmadığı için testis damarsal sapı etrafında bir veya daha fazla dönebilir. Böylece kansız kalarak nekroza uğrar, küçülür ve işlevini yitirir. Bu olasılık nedeniyle de testisin indirilmesi gerekir.

İnmemiş Testis Ameliyatları

İnmemiş Testisin İlaçla Tedavisi Mümkün Mü?

İnmemiş testis tedavisinde ilaç tedavisinin (hormon) yeri yoktur ve zararlıdır. Ele gelmeyen inmemiş testislerin tanısında hormon uygulaması teşhis koymak açısından faydalı olabilir. Çünkü hormon, testisin ele gelmesini sağlar. Cerrahi tedavi esastır.

İnmemiş Testiste Standart Ameliyat (Orşiopeksi)

Basit inmemiş testis kasık bölgesinde fizik muayenede ele gelen testislerdir. Basit inmemiş testisli hastalara standart ameliyat (orşiopeksi) uygulanır. Bu teknik ile testisin damarsal sapı (pedikül) yukarıdaki etraf yapışıklıklarından serbestleştirilir. Serbestleştirmeyle aşağıya gelen testis, testis torbasının tabanında oluşturulan bir yuvaya yerleştirilir.

İnmemiş Testiste Fowler-Stephens Ameliyatı

Karın içi inmemiş testisler, kasık bölgesinden yukarıda, karnın içerisinde kalmış testislerdir. Bu yukarıda kalmış testislerin ameliyatı daha zordur. Karın içi inmemiş testislilerde tek veya çift aşamalı Fowler-Stephens ameliyatı uygulanır. Fowler-Stephens ameliyatının tek aşamalı tekniğinde testisi besleyen ana damar kesilir. İki adet yedek damarın testisi besleyeceği umularak testis torbasına yerleştirilir. Bu ameliyat ile testisin yeterince beslenemeyip küçüldüğü görülmüştür. Bunun üzerine iki aşamalı yapılması popülerize edilmiştir. İki aşamalı tekniğin ilk aşamasında yine testisin ana damarı kesilir. 6 ay sonra talihi damarların testis indirilmediği için daha iyi genişleyeceği ve testisi daha iyi besleyeceği düşünülerek testis ikinci aşamada torbaya indirilir. Bu iki aşamalı Fowler-Stephens tekniğinde başarı oranı istenilen düzeyde değildir. Bunun sebebi ise testisi besleyen ana damarın kesilmesidir.

Damarsal Sapı Kesilmeden Testis İndirme Ameliyatı

Bizim ve diğer uluslararası yetkin tıp çevrelerinin benimsediği yöntemde ise Fowler-Stephens yönteminin aksine testisin ana damarı kesilmez. Yüksek yerleşimli (intraabdominal) karın içi testislerde bile testisin ana damarı kesilmeden ince manevralarla damarsal sap uzatılarak (damarsal yapıların radikal proksimal diseksiyonu) mesafe kazanılır ve testis normal yerine indirilir. Bu ameliyatın ismi Radikal Proksimal Testiküler Damarsal Pedikül Diseksiyonu ameliyatıdır.

Bu prensipten hareketle damarsal sapın esnekliği kullanılarak, etrafından serbestleştirilerek ve vücudun içerisinde daha kestirme yoldan gidilerek damarın sapı torbalara kadar uzatılıp testis yerine yerleştirilir. Ameliyatta önce kasık bölgesine yapılan 4 cm’lik kesi ile karın içi boşluğa girilir. Testis bulunur. Etrafındaki periton zarı yapışıklıklarından serbestleştirilir. Damarsal yapılar ve vasdeferens (spermleri meni keselerine aktaran kordon) serbestleştirilir. Vasdeferens’e ameliyat esnasında özen göstermek gerekmektedir. Çünkü zarar görmesi halinde kısırlığa yol açabilir. Özel ekartörlerle (doku ayıraçları) karın arkasında testisin ana damarsal yapısı böbrek bölgesine doğru tamamen serbestleştirilir.

Damarsal sapın yeteri kadar uzatılamadığı durumda, karın yan duvarından böbrek bölgesine yakın ikinci bir 3 cm’lik cilt kesisi yapılır. Karın duvarı üst üste bir birini çaprazlayan 3 tabaka adaleden oluşur. Bu adalelerin bütünlüğü kesilerek bozulmaz. Lifleri istikametinde aralanır (Foley kesisi), hasta zarar görmemiş olur. Damarsal sapa 2. kesiden ulaşılınır. Kasık kesisinden yeterince serbestleştirilememiş damarsal sap, karın yanı kesisiyle daha da serbestleştirilir. Bu yöntemle karın içinde kalmış testisler normal torbalardaki yerine yerleştirilebilir.

Hastanın yaşı ne kadar küçükse uzaklık kısa olacağı için ameliyat daha kolaydır. Ancak ileri yaştaki hastalarda da bu ameliyat başarıyla uygulanmaktadır. Açık cerrahi ile uygulanan bu yöntem adale kesilmediği için hastaya hemen hiç zarar vermez (minimal invaziv açık cerrahi), ertesi gün hasta taburcu edilebilir. Hastalar bir hafta sonra kontrole çağırılır. 1-2-6-12 ay sonra ultrasonografi ile ameliyatın başarısı kontrol edilir.

Başarısız Ameliyatlı İnmemiş Testisler Nasıl İndirilir?

Re-Do İnmemiş Testis Ameliyatı:

Başarısız inmemiş testis ameliyatının ardından indirilememiş testisin, ikinci bir ameliyatla indirilmesine Re-DO inmemiş testis ameliyatı denir. Bize gelen hasta portföyünün çoğunu oluşturur. İlk operasyondaki başarısızlığın sebebi; testisin damarsal sapının, etraf dokularından yeterince serbestleştirilememesidir. Testis ana karnında seyahati esnasında periton (karın zarı) zarını iterek kasık kanalından testis torbası iner. İlk ameliyattaki başarısızlığın sebebi; damarsal sap testisi normal yerine indirecek kadar uzun olduğu halde etraf yapışıklıklarından ve özellikle periton kesesinden yeterince serbestleştirilememesidir. Bu sebepten dolayı testis torbanın yukarısında veya kasık kanalında kalır ve torbalara inemez. Teknik hatadan dolayı ameliyat başarısızdır.

İkinci bir operasyon, birinci operasyondan sonra oluşan yapışıklıklar da (nedbe dokusu) olduğu için daha zordur ve risklidir. Testis etraf dokulara sert bir nedbe (vücudun ürettiği dolgu maddesi) dokusu halinde yapışmıştır. İkinci ameliyatta bu yapışıklık içerisinde testise zarar vermemek önemlidir. Testisin nedbe dokusuyla beraber bir bütün halinde serbestleştirilmesi, damarsal yapının bulunması, periton kesesinin serbestleştirilmesi gerekir. Testis tamamen normal yerine indirilebilir. Tecrübeli ellerde Re-Do inmemiş testis ameliyatı başarıyla uygulanabilir ve testisler yerlerine indirilebilir.

Ameliyatla İndirilemeyen Testis Var Mıdır?

Görüntüleme yöntemleri ve laparoskopiyle saptanan sağlıklı bir inmemiş testis hangi seviyede olursa olsun, daha önce başarısız bir operasyonla indirilemeyen testisler bile, testis torbasına başarılı bir şekilde indirilebilir.

İnmemiş Testis Ameliyatı Görselleri